Желудочное кровотечение – симптомы, лечение, причины, признаки

Общие сведения

Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота патологии в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочной геморрагии – язвенная болезнь.

Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота кровотечений из данного отдела ЖКТ за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.

Сегодня основными причинами патологии являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность. К другим причинам относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующую им химиотерапию), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.

Диагностика

Диагностика желудочного кровотечения основывается на данных, полученных в ходе сбора жалоб, анамнеза, объективного осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.

При подозрении на желудочное кровотечение назначается общий анализ крови (определяется уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов, снижение уровня гемоглобина), анализ кала на скрытую кровь, коагулологическое исследование крови, изучается характер рвотных масс.

В ходе фиброгастродуоденоскопии осматриваются слизистые оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, это позволяет обнаружить источник кровотечения. В случае невозможности ее проведения для определения этиологического фактора может проводиться рентгенологическое исследование желудка с контрастированием.

У пожилых пациентов даже при проведении хирургического лечения желудочных кровотечений высок риск рецидива.

При подозрении на наличие сосудистой патологии показана ангиография. Для подтверждения диагноза могут понадобиться радиоизотопное сканирование (при невозможности обнаружить место кровотечения другими методами), а также магниторезонансная томография и УЗИ органов брюшной полости.


В ходе фиброгастродуоденоскопии осматриваются слизистые оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, это позволяет обнаружить источник кровотечения. В случае невозможности ее проведения для определения этиологического фактора может проводиться рентгенологическое исследование желудка с контрастированием.

Осложнения

Большинство случаев патологии требует неотложного хирургического вмешательства, которое устраняет причину развития кровотечения и предупреждает развитие серьезных последствий.

Летальный исход – наиболее опасное осложнение кровотечения, оно происходит ввиду развития геморрагического шока на фоне нарушения кровообращения и острой формы сосудистой недостаточности. Это означает, что кровь перестает осуществлять перенос кислорода, питательных веществ и продуктов обмена.

  • причины развития – механическое при травмах, аррозивное при опухолях и диапедезное при хронических болезнях;
  • объемы кровопотерь – легкое, среднее, тяжелое, массивное, смертельное;
  • характер поврежденных сосудов – артериальное, капиллярное, венозное и смешанное;
  • локализация – желудочно-кишечное, плевральное, околосердечное, суставное и другие;
  • признаки кровотечения – явное и скрытое;
  • скопления крови – полостное и внутритканевое;
  • время появления – первичное, раннее и позднее вторичное.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК)

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — опасное состояние, при котором кровь «выливается» в полый орган ЖКТ (в кишку или желудок). Проявляется чаще всего рвотой темным содержимым, реже — темной кровью или черным калом. Из других симптомов отмечаются общая слабость, тахикардия (частое сердцебиение), предобморочное состояние. Без специализированной медицинской помощи с высокой вероятностью приводит к смертельному исходу.

ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Врачи насчитывают свыше 100 болезней, которые могут осложняться желудочно-кишечными кровотечениями. Все эти заболевания можно сгруппировать в четыре большие группы:

  1. Кровотечения при болезнях ЖКТ. Это самая крупная группа болезней, к которой принадлежат:
  • язвенная болезнь ЖКТ;
  • дивертикулит;
  • анальные трещины;
  • онкопатология кишечника;
  • болезнь Крона.
  1. Болезни, проявляющиеся портальной гипертензией (повышенным давлением в венах печени). При этом происходит перераспределение кровотока в вены живота и пищевода. К портальной гипертензии и кровотечениям, обусловленным ей, приводят:
  • цирроз печени;
  • запущенный хронический гепатит;
  • опухоли печени.
  1. Болезни крови. Кровотечения в ЖКТ возникают при следующих болезнях кроветворной и свертывающей систем:
  • гемофилия;
  • разные формы лейкозов;
  • недостаток витамина К в пище;
  • геморрагический диатез.
  1. Болезни, сопровождающиеся повреждением сосудов органов ЖКТ. К разрыву кровеносных сосудов, проходящих в стенках кишечника и желудка, приводят следующие болезни:
  • синдром Меллори-Вейса;
  • авитаминоз С;
  • системная красная волчанка;
  • тромбоз сосудов кишечника.

Важно! Непосредственно кровотечение провоцируют следующие факторы: злоупотребление алкоголем, прием некоторыми лекарствами (НПВС, аспирин, варфарин, гормоны), тяжелые стрессы, сильная рвота, отравление уксусом.

СИМПТОМЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Проявления желудочно-кишечного кровотечения определяются уровнем ЖКТ, на котором оно произошло, а также объемом кровопотери. Сходными симптомами для всех типов ЖКК являются общая слабость, побледнение кожных покровов, шум в ушах и головокружение. Отмечается учащенное сердцебиение и падение кровяного давления (АД), иногда очень стремительное.

При массивном кровотечении, когда человек быстро теряет до 1-2 литров крови, нередко отмечается потеря сознания с развитием геморрагического шока (падение АД до очень низких цифр).

При кровотечении из пищевода и желудка у большинства пациентов отмечается рвота темным содержимым, напоминающим по цвету кофейную гущу. Такой вид приобретает кровь при смешивании с желудочным соком. Если же кровотечение из этих отделов массивное, человека может рвать алой или темной «живой» кровью.

Кровотечение в тонком кишечнике проявляется главным образом так называемой «меленой» — темным стулом тягучей консистенции. Если же в кале обнаруживаются прожилки алой крови, это яркий признак кровотечения из толстого кишечника. Большое количество алой крови со стулом говорит о кровотечении из прямой кишки.

При скрытом малообъемном кровотечении из кишечника какие-либо симптомы долгое время могут полностью отсутствовать.

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечное кровотечение каждый заподозрить может самостоятельно на основании вышеперечисленных симптомов. Однако подтверждением диагноза и выявлением причины, которая привела к нему, должен заниматься врач.

Важно! Любой косвенный признак желудочно-кишечного кровотечения — причина для экстренного обращения в больницу.

Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза: врачу нужно как можно подробнее рассказать, когда появились первые симптомы, сообщить об имеющихся хронических заболеваниях, о перенесенных недавно острых болезнях, проинформировать о принимаемых лекарственных препаратах.

Объем обследования при подозрении на кровотечение из ЖКТ:

  • осмотр врача-хирурга;
  • ректальное исследование (осмотр прямой кишки);
  • клинический и биохимический анализы крови;
  • исследование состояния свертывающей способности крови (коагулограмма);
  • эндоскопия (ФГДС, колоноскопия) — конкретный метод определяется предполагаемым уровнем источника кровотечения;
  • выявление скрытой крови в кале.

Эти методы направлены на выявление предполагаемого источника кровотечения и оценки общего состояние человека. Для диагностики болезни, которая и послужила причиной кровотечения, могут назначить дополнительные методы исследования:

  • рентгенографию пищевода или кишечника;
  • УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости;
  • рино- и бронхоскопию (нужны, чтобы отличить желудочно-кишечное от носового или легочного кровотечения).

Диагностические мероприятия должны занимать минимум времени, чтобы как можно раньше начать лечебные мероприятия.

ЛЕЧЕНИЕ

Объем лечебных мер определяется причиной и интенсивностью кровотечения. При большой кровопотере обязательно проводят переливание донорской плазмы и эритроцитов. Для введения большого количества кровозамещающих растворов может потребоваться катетеризация одной из крупных вен — яремной, подключичной или бедренной.

При наличии крупных язв желудка или кишечника, а также при полипах, послуживших источником кровотечения, выполняют хирургическую операцию. Она может быть как малоинвазивной — эндоскопический гемостаз, так и открытой — через разрез брюшной стенки (удаление части желудка/кишки или ушивание язвенного дефекта через разрез на животе).

После устранения источника кровотечения осуществляется консервативное лечение, направленное на восполнение дефицита крови и устранение прочих симптомов. С этой целью врачи назначают:

  1. Переливание эритроцитарной массы;
  2. Инфузию (введение в вену) полиионных растворов (Трисоль, раствор Рингера и аналогичных);
  3. Витаминотерапию: обязательно назначают витамин К, который необходим печени для синтеза белков, которые повышают свертываемость крови;
  4. Диету: в ранний период после кровотечение пациенту показан голод, затем стол №0, при необходимости проводится парентеральное питание (питательные вещества вводятся через вену). На 8-10 день пациент переводится на стол №1, через несколько недель на диеты №4 и №5. Спустя несколько месяцев можно вернуться к обычному рациону, но с соблюдением правил профилактики;
  5. Лечение болезни, которая и является непосредственной причиной кровотечения. Для восстановления слизистой оболочки ЖКТ используют Ребагит, для улучшения моторики ЖКТ применяют Итомед, а при циррозе и гепатите — Урсосан в составе комплексной терапии.

При тяжелых состояниях (неоперабельные опухоли кишечника и желудка, неизлечимые формы лейкоза) проводится только паллиативная терапия — устраняют лишь симптомы кровотечения, но не его источник.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

На исход желудочно-кишечного кровотечения сильно влияет его первопричина и объем кровопотери. Так, при кровотечении из язв желудка при своевременной доставке человека в больницу и при оказании квалифицированной помощи выживают все пациенты, а вот при массивных кровотечениях их опухолей ЖКТ смертность приближается к 100%.

Профилактика направлена на соблюдение правил рационального питания, диагностики и лечения болезней, которые приводят к кровотечениям.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.


Важно! Любой косвенный признак желудочно-кишечного кровотечения — причина для экстренного обращения в больницу.

Общие причины желудочно-кишечного кровотечения

Верхние отделы ЖКТ

  • Дуоденальная язва (20-30%)
  • Эрозии желудка или 12-перстной кишки (20-30%)
  • Варикозное расширение вен пищевода (15-20%)
  • Язва желудка (10-20%)
  • Синдром Мэллори-Вэйса (5-10%)
  • Эрозивный эзофагит (5-10%)
  • Диафрагмальная грыжа
  • Ангиома (5-10%)
  • Артериовенозные мальформации ( 100). Ортостатические изменения пульса (увеличение на > 10 ударов/мин) или артериального давления (снижение давления на 10 мм рт.ст.) часто развиваются после острой потери 2 ед крови. Однако измерение ортостатических показателей нецелесообразно у пациентов с тяжелым кровотечением (возможно, причина в обмороке) и ненадежно как способ определения внутрисосудистого объема у пациентов с умеренным кровотечением, особенно пожилых пациентов.

У пациентов с хроническим кровотечением могут быть симптомы и признаки анемии (напр., слабость, легкая утомляемость, бледность, боли за грудиной, головокружение). Желудочно-кишечное кровотечение может ускорить развитие печеночной энцефалопатии или гепаторенального синдрома (вторичная почечная недостаточность при печеночной недостаточности).

Стабилизация состояния пациента внутривенным переливанием жидкостей, крови, а также иной терапией является необходимой до и в течение проведения диагностики. В дополнение к анамнезу и физикальному обследованию необходимо лабораторное и инструментальное обследование.

Кровотечение пищеварительного тракта (желудочно-кишечные кровотечения): диагностика, лечение и профилактика.

Наблюдаемая тенденция роста заболеваемости пищеварительной системы, развития язвенных процессов и связанных с ними кровотечений вызывает серьезное беспокойство у Всемирной Организации Здравоохранения и у российских врачей в частности. Уже не сенсация рождение ребенка с заболеваниями пищеварительной системы, поскольку болезни желудочно-кишечного тракта значительно омолодились.

О проблемах заболеваемости органов пищеварения и неуклонном росте количества кровотечений на фоне язвенных заболеваний говорим c заведующим кафедрой гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО с 1992 г., членом правления Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина, врачом высшей категории, профессором Барановским Андреем Юрьевичем.

Насколько велик рост развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений?

Говорить о неуклонности количественного роста желудочно-кишечных кровотечений несколько рановато. Ежегодные статистические данные нестабильны и постоянно колеблются. Прошедший год показал, что количество пациентов, госпитализируемых с диагнозом «прободение язвы», даже несколько ниже показателей, чем за год до этого.

Однако участились случаи заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, приводящих к кровотечениям. Причем у мужчин. Как выяснилось, мужчины практически в два раза больше подвержены эрозивно-язвенным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, нежели женщины. Деструктивность процессов и отсутствие должных мер профилактики со стороны пациента выражаются в осложнениях геморрагического характера, способных привести к летальному исходу, составившему 3,5% в показателях прошлого года.

Но тенденция к увеличению количества пациентов с диагностированным эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта за последнее десятилетие все-таки наблюдается. В качестве основной причины возникновения заболевания можно рассматривать как органную патологию, так и эндогенную и экзогенную интоксикацию, вызванную чрезмерным употреблением алкоголя и приемом всевозможных лекарственных препаратов.

О проблемах с возникновением детских желудочно-кишечных кровотечений нужно говорить отдельно. Я лишь отмечу, что у новорожденных в основе причин желудочных кровотечений лежит заворот кишок. Его очень сложно определить, поскольку истечение крови довольно скудное, а основные симптомы – наличие острой боли в животе на фоне своевременного неотхождения газов, метеоризма и запора – могут свидетельствовать о совершенно иных заболеваниях, включая наличие гельминтов.

Причинами возникновения кровотечений в трехлетнем возрасте считаются аномальное развитие кишечника и образование диафрагмальной грыжи. У детей постарше высока вероятность образования кишечных полипов, способствующих возникновению скудных желудочно-кишечных кровотечений. Об их существовании зачастую может сказать лишь небольшая капля крови по окончании дефекации.

Какие симптомы говорят о возникновении кровотечений в пищеварительном тракте?

Симптоматика кровотечений неоднородна. Развернутые симптомы желудочных кровотечений у пациентов включают кровавую рвоту и стул угольно-черного цвета. Но им предшествует период, характерный для всех типов кровотечений – синдром нарастающей слабости. У пациента с кровотечением наблюдается побледнение склер и кожных покровов. Человека кидает в холодный пот. При массивной кровопотере фиксируется умеренно острое малокровие, обморочное состояние, коллапс и шок.

Насколько велика степень кровопотери, указывает характер рвотных масс. Характеристики испражнений и наличие свежей крови из анального отверстия говорят о месторасположении очага. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует об обильном желудочно-кишечном кровотечении.

Но наличие кровавой рвоты и подобного дегтю стула не относится к первоначальным признакам. Черный стул способен сформироваться как через несколько часов, так и на вторые сутки после открывшегося кровотечения. Алая кровь при дефекации, равно как дегтеобразный стул, скорее говорят о локализации кровотечения в верхней части пищеварительного тракта.

Что Вы можете сказать об уровне современной диагностики?

Наблюдаются две формы кровотечений – хроническая и острая. Зачастую трудно установить истинную причину хронического кровотечения. Основным показателем служит наличие железодефицитной анемии в прогрессирующей форме. В стадии острого кровотечения можно наблюдать несоответствие между емкостью сосудистого русла и количественным показателем циркулирующей крови. Это, в свою очередь, приводит к пониженному артериальному давлению, частому пульсу, а также к уменьшению показателей минутного объема.

Топографическое исследование пищеварительной системы выделяет верхний и нижний отдел желудочно-кишечного тракта. Кровотечения нижнего отдела градируют как геморроидальные явления толстой кишки, если речь идет об источнике, располагающемся выше связки Трейтца, а также о тонкокишечном кровотечении, располагающемся ниже дистальной связки до илеоцекального клапана. Кровотечения в верхнем отделе рассматриваются как связанные и не связанные с варикозным расширением вен пищевода.

Наша кафедра ведет разработку вопросов этиологии и патогенеза язвенных заболеваний, а также проводит полноценное диагностирование и лечение острого эрозивного состояния пищеварительных органов.

По результатам консервативной и оперативной терапии сроки и темпы рубцевания желудочно-кишечных язв с осложнениями в виде кровотечений нуждаются в дальнейшем серьезном изучении. Цена вопроса находится в области индивидуальной клинической картины больного, а также патогенетических причин, приведших к возникновению заболевания пищеварительного тракта.

Существующие меры профилактики. Что Вы можете сказать о них?

К основным профилактическим мерам я отношу своевременное обращение к врачам и раннюю диагностику заболеваний ЖКТ. Своевременное выявление и лечение язвенных заболеваний пищеварительной системы позволяют значительно сократить риски прободения язв и не допустить кровотечения как возможного осложнения.

Методы эндоскопических исследований практически на четверть сократили риск необратимости желудочно-кишечных кровотечений невыясненной этиологии. До 10% снизилась смертность при кровотечениях верхнего отдела желудка.

Существуют какие-либо программы по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений, реализующиеся Минздравом и правительством?

Существует свыше двухсот причин, провоцирующих кровотечение пищеварительного тракта, и каждый фактор мы изучаем в отдельности. Результаты клинических исследований составляют основу практики лечения и обследования пациентов ФГБУ РКНПК Минздрава России, а также используются городскими клиническими больницами и ФКУЗ ГКГ МВД России.

Мы предоставляем исследовательский материал как научное пособие для обучения медицинского персонала. Он способствует взращиванию профессиональных кадров для кафедр хирургии некоторых вузов. Материалы исследований в области предотвращения и изучения кровотечений пищеварительного тракта лежат в основе курсов терапии, урологии, эндоскопии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Новейшая методика вкупе с современной аппаратурой позволяет проводить весьма точные эндоскопические исследования всех секреторных функций желудка. Благодаря исследованиям мы можем весьма точно диагностировать причину возникновения кровоточащих язв и предоставить пациенту индивидуальную схему терапии.

Результаты эндоскопии способствуют изучению возникновений как первичных, так и рецидивных кровотечений желудка. При помощи многоканальной внутрижелудочной рН-метрии выводится сравнительная оценка эффективности проводимых терапевтических мер и воздействия антисекреторных препаратов. Их можно использовать в качестве профилактических средств, препятствующих рецидиву кровотечений у пациентов группы риска.

Причина возрастания риска кровотечения кроется в бесконтрольном приеме НПВП?

Несанкционированный прием НПВП — нестероидных противовоспалительных препаратов —действительно может привести к повреждению слизистой и прободению уже существующих эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Такая тенденция зачастую наблюдается у больных старше шестидесятилетнего возраста. Почти 35% пациентов грешат бесконтрольным и бессистемным приемом препаратов.

Кроме этого, почти 5% случаев желудочных кровотечений связано с новообразованиями как доброкачественного, так и злокачественного характера. К категории редчайших случаев кровотечений в верхних отделах пищеварительной системы, наблюдаемых на практике, относятся случаи ангиодисплазии желудочных сосудов – болезни Вебера — Ослера — Рандю. Также им способствуют туберкулез и сифилис желудка.

Без точного диагностирования прием НПВП, без сомнения, приводит к язвенному обострению и прободению стенок органа. Приблизительно 3% пациентов поступают в центр с линейным надрывом слизистой кардиального отдела органа, полученного в результате тяжелой рвоты из-за передозировки нестероидными противовоспалительными препаратами.

Какие меры доврачебной помощи предпринимаются в случаях подозрения на желудочно-кишечное кровотечение?

Нужно вызвать неотложку и ни в коем случае не поддаваться панике. Пока «скорая» в пути, создать вокруг пациента атмосферу покоя. Быстро уложить человека горизонтально и приподнять его ноги. Желательно положить лед на живот.

Если больной в сознании, выяснить у него два вопроса:

  1. не болен ли человек язвенной болезнью;
  2. была ли рвота за сутки до события;

На протяжении всего времени до приезда неотложки следует держать под контролем дыхание и пульс. В случае остановки дыхания прибегают к непрямому массажу сердца. Перемещают пациентов в тяжелом состоянии на носилках, причем голова должна находиться ниже уровня корпуса тела.

Ни в коем случае нельзя оставлять человека в таком состоянии в одиночестве и нельзя давать ему пить. Для утоления жажды позволяют проглотить несколько кусочков льда, что притормаживает развитие желудочного кровотечени.

А что должна содержать аптечка человека с высокой склонностью к данной патологии?

Я бы советовал ограничиться доврачебной помощью – лед, покой и вызов скорой помощи. Бесконтрольный прием препаратов чреват последствиями, тем более при желудочно-кишечных кровотечениях. Но в экстренных случаях, когда симптоматика принимает ярко выраженный характер, внутримышечно вводят глюконат кальция 10% и два кубика викасола.

В аптечке у потенциального больного должны находиться препараты:

  • ледяная аминокапроновая кислота;
  • кальций хлор 10% в ампулах;
  • шприцы на 5 и 10 кубиков;
  • таблетки Дицинона;
  • викасол 5% в инъекциях.

Таблетированные препараты принимаются в крайних случаях. Таблетку лучше измельчить, а вместо воды «запить» порошок кусочками льда. Пить воду при желудочно-кишечных кровотечениях категорически воспрещается!

Согласны ли Вы с утверждением, что еще одной крайне серьезной проблемой являются многочисленные ошибки при диагностике желудочных кровотечений?

За последние пятнадцать лет уровень диагностики значительно вырос. Но далеко не все диагностические центры обладают современной диагностической аппаратурой. Это и является основной проблемой ошибочной диагностики кровотечений пищеварительного тракта.

Основным видом обследования все-таки остается эндоскопия, позволяющая достаточно эффективно распознать возможные патологические изменения слизистых оболочек пищеварительной системы. Морфологические исследования неспособны точно констатировать сосудистые аномалии. Именно они считаются основными причинами образования профузных желудочно-кишечных кровотечений, которые приводят пациента к смерти.

В результате эндоскопического исследования удается диагностировать патологию органов и сосудистые аномалии. Например, артериовенозную мальформацию или ангиому. Эндоскопические изыскания позволяют визуализировать состояние как слизистой оболочки верхнего отдела желудка, так и кардиального отдела, а также исследовать дно органа. Недостаточность эндоскопического обследования приводит к дальнейшим, зачастую недопустимым, ошибкам диагностики пищеварительного тракта пациента.

Насколько сильна дифференциальная диагностика желудочных кровотечений врачами амбулаторно-поликлинического звена?

К сожалению, слабая подготовка и поверхностные знания азов дифференциального диагностирования гастродуоденальных кровотечений нередко наблюдаются в среде практикующих врачей районных поликлиник. Для профильных клиник имеет огромное значение тщательно собранный анамнез профилирующего заболевания. Врачами прекрасно предоставляются сведения о развитии болезни, ее динамике и характере клинической картины.

Основным обследованием больного в амбулаторных условиях (в поликлинике) является достаточно тщательный сбор информации, включающей окраску кожных покровов, состояние печени, селезенки, десен и носоглотки. Практически всегда подаются сведения о расширении подкожных вен живота. Очень важен сбор сведений о состоянии красных и белых кровяных телец, количественном числе тромбоцитов и уровне свертываемости крови. Такие данные существенно облегчают задачу клиник. Но специальные методологические обследования организма пациента в условиях многих поликлиник отсутствуют.

Как Вы видите этапы обучения специалистов и контроль проводимого лечения?

При манипуляционном вмешательстве увеличивается риск возникновения острых желудочных кровотечений. Именно эндоскопия способствует их возникновению у пациентов из группы риска. У таких больных колоноскопическая полипэктомия и чрезкожная эндоскопическая гастростомия проводятся с особой долей осторожности.

Например, эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы и эндоскопическая сфинктеротомия требуют не только особой аккуратности от врача, но и высокого уровня его профессиональной подготовки.

Все вышеперечисленные манипуляции требуют отмены непрямых антикоагулянтов. Даже прием аспирина в суточной дозировке 75 мг в два раза увеличивает риск возникновения язвенного кровотечения.

Со стороны врачей должен быть тщательно изучен анамнез профилирующего заболевания, а перед манипуляцией определены параметры коагулограммы и уточнено количество тромбоцитов в анализе крови. В этом случае важно учесть все слагаемые факторы, особенно кардиологического порядка, поскольку тахикардия вызывает артериальную эмболию желудочно-кишечного тракта, вследствие чего может начаться кровотечение.

Какие первоочередные методы ранней диагностики желудочных кровотечений следует рекомендовать врачам амбулаторно-поликлинического звена?

Зачастую острый коронарный синдром маскируется под симптомы желудочно-кишечного кровотечения. При четко выраженных нарушениях гемодинамики следует выполнить ЭКГ и в динамике провести определение кардиальных ферментов.

Но хроническое желудочное кровотечение считается патологическим состоянием, при котором пациент может не подозревать о его наличии. Как правило, к врачу обращаются с жалобами на дискомфорт в желудке и нарушения функций пищеварения. Достоверным визуальным симптомом хронического желудочного кровотечения считаются черные дегтеобразные каловые массы. При их наличии пациенту следует обращаться непосредственно к хирургу.

Для выявления желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь, как правило, назначается эндоскопическое обследование, при котором исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Зачастую именно эндоскопия слизистой подтверждает диагноз и указывает локализацию очага кровотечения.

Для диагностирования желудочно-кишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию. Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.

При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. Для более полноценной клинической картины в случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если поликлиничное хозяйство располагает аппаратурой данного класса.

Кроме рентгенографических исследований проводятся общий анализ крови для выявления возможных отклонений из общей формулы и коагулограмма – исследование крови на свертываемость, а также развернутый биохимический анализ на содержание в крови мочевины и креатина, взятие печеночных проб.

В заключение отмечу, что желудочно-кишечные кровотечения могут иметь как язвенное, так и неязвенное происхождение. В последнем случае наблюдается отсутствие боли при пальпации. А значительное увеличение лимфатических узлов говорит о системных заболеваниях крови или наличии недоброкачественных новообразований, которые, в свою очередь, способны вызвать желудочные кровотечения.

Введите e-mail, чтобы подписаться на нашу рассылку

При манипуляционном вмешательстве увеличивается риск возникновения острых желудочных кровотечений. Именно эндоскопия способствует их возникновению у пациентов из группы риска. У таких больных колоноскопическая полипэктомия и чрезкожная эндоскопическая гастростомия проводятся с особой долей осторожности.

Краткое описание

Из данной подрубрики исключены:
– Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
– Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
– Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
– Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
– Дивертикулит с кровотечением (K57).

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.

Желудочное кровотечение

  • Бледность кожи
  • Боль в животе
  • Вялость
  • Головокружение
  • Жидкий стул
  • Кал со зловонным запахом
  • Обезвоживание
  • Пониженное артериальное давление
  • Потеря сознания
  • Рвота с кровью
  • Слабость
  • Спутанность сознания
  • Тошнота
  • Учащенное дыхание
  • Учащенный пульс
  • Холодный пот
  • Черный кал
  • Шум в ушах

Желудочное кровотечение – патологический процесс, который характеризуется истечением крови из повреждённых сосудов желудка в просвет органа. Это клиническое проявление может быть обусловлено как гастроэнтерологическим заболеванием, так и патологией других органов или систем организма, бесконтрольным приёмом тяжёлых медикаментов и травмой.

При наличии клинической картины такого патологического процесса нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Лечение может назначаться только врачом, после проведения соответствующей диагностики, однако больному следует оказать первую помощь при желудочном кровотечении, чтобы свести к минимуму риск летального исхода.

Этот патологический процесс имеет своё обозначение в международной классификации болезней десятого пересмотра. Код по МКБ 10 – К92.2.


Желудочное кровотечение – патологический процесс, который характеризуется истечением крови из повреждённых сосудов желудка в просвет органа. Это клиническое проявление может быть обусловлено как гастроэнтерологическим заболеванием, так и патологией других органов или систем организма, бесконтрольным приёмом тяжёлых медикаментов и травмой.

Желудочное кровотечение – симптомы, лечение, причины, признаки

Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть интенсивным и при отсутствии решительных мер по предотвращению фатальных для пациента последствий является жизнеугрожающим состоянием. Немедленные реанимационные мероприятия и трансфузия являются ключевыми факторами поддержания стабильности гемодинамических параметров.

Желательно активное вмешательство, однако для определения источника кровотечения требуется время. Кроме того, универсальная диагностическая последовательность отсутствует, а точная локализация источника кровотечения часто остается неустановленной по нескольким причинам:
• Кровотечение – это обычный симптом целого ряда заболеваний.
• Кровотечение может возникнуть в любом отделе ЖКТ, а выделившаяся кровь – скопиться в любых отделах.
• Степень тяжести может варьировать с течением времени: тяжелое кровотечение может возникать периодически, чередуясь с длительными непредсказуемыми интервалами между эпизодами кровотечения.

Экстренная операция с обоснованным предположением о вероятном источнике кровотечения может служить единственным вариантом лечения, который, однако, связан с осложнениями и летальностью и не всегда предотвращает рецидивное кровотечение.

а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 0,5-1% от всех госпитализаций; в 75-85% случаев кровотечение останавливается самостоятельно. Рецидивы кровотечения возникают в 25-40% (в зависимости от этиологических факторов).

б) Симптомы:
• Кровотечение из прямой кишки: алая кровь, темная кровь, мелена – опорожнение прямой кишки может произойти значительно позже самого эпизода кровотечения.
• Симптоматика зависит от тяжести кровотечения и связана с изменениями гемодинамических параметров.

а – Сосудистая мальформация толстой кишки у пациента с синдромом Клиппеля-Треноне.
б – Гемангиома толстой кишки.
в – Варикозные вены в толстой кишке у больного с портальной гипертензией.
г – Микроскопическая картина спорадической сосудистой эктазии (ангиодисплазии) правой половины толстой кишки.
Подслизистое поражение обнаружено при введении в сосуды операционного препарата бария с желатином.

в) Дифференциальный диагноз:

Толстокишечное происхождение:
• Артерио-венозная трансформация (ангиодисплазия): правые отделы > левые .
• Дивертикулез: левые отделы > правые отделы.
• Опухоли: эпителиальные, неэпителиальные.
• Колит: ишемический, инфекционный, идиопатический, постлучевой.
• Стеркоральные язвы.
• Эндометриоз —> циклические кровотечения.
• Ятрогенное кровотечение: после полипэктомии/биопсии.

Аноректальное происхождение:
• Лучевой проктит.
• Геморрой.
• Синдром солитарной язвы прямой кишки.
• Варикоз вен прямой кишки.
• Язва Делафуа.
• Трещина.
• Травматическое/посттравматическое кровотечение.

Происхождение из отделов ЖКТ, расположенных проксимальнее толстой кишки:
• Верхние отделы ЖКТ: варикозные вены пищевода, пептические язвы, синдром Малори-Вейса, аорто-дуоденальный свищ, опухоль.
• Тонкая кишка: опухоль (эпителиальная, неэпителиальная), болезнь Крона.
• Дивертикул Меккеля.

г) Патоморфология. Зависит от причины кровотечения.

а – Обширный варикоз прямой кишки у пациента с портальной гипертензией.
На прямом (длинные стрелки) и боковом (короткие стрелки) снимке видны варикозные вены в виде поверхностных гладких извилистых складок.
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б – Внутренний геморрой: в области аноректального соединения видны три гладких полиповидных образования, напоминающих гроздь винограда (показано стрелкой).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в – Внутренний геморрой: на большом двудольчатом полиповидном образовании (показано большой стрелкой) видна фокальная поверхностная язва (маленькая стрелка).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.

д) Обследование при кровотечении из нижних отделов кишечника

Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния и гемодинамики, мониторинг в ПИТ при нестабильном состоянии. Лабораторные анализы: признаки коагулопатии/тромбоцитопении, определение группы крови и совместимости, гемотрансфузия при критическом состоянии.
• Аноскопия/ректороманоскопия: выявление аноректального источника кровотечения (даже если запланирована колоноскопия).
• Другие исследования в зависимости от остроты ситуации:

Острая ситуация:
– Установка НГЗ, дифференциальный диагноз между кровотечением из верхних и нижних отделов ЖКТ.
– Колоноскопия/ЭГДС: в острой ситуации информативность ограничена плохой визуализацией (неподготовленная кишка, сильное поглощение света кровью => затемненная картина); оценка распределения крови по толстой кишке для определения источника кровотечения имеет небольшую диагностическую ценность. При остановке кровотечения – обследование толстой кишки после подготовки.
– Радиоизотопное сканирование с мечеными эритроцитами: чувствительно, если объем кровотечения > 0,5 мл; для определения локализации наиболее значимы первые 15-30 минут.
– Ангиография с возможной эмболизацией: чувствительна, если объем кровотечения > 1 мл/мин.

Неострая или амбулаторная ситуация:
– Колоноскопия, ЭГДС.
– Другие обследования в зависимости от находок.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Капсульная эндоскопия: показана при кровотечении из отделов ЖКТ, недоступных для ЭГДС и колоноскопии.

е) Классификация:
• По происхождению: из верхних отделов ЖКТ, из нижних отделов ЖКТ, аноректальное кровотечение, кровотечение из ЖКТ неустановленной локализации.
• По степени тяжести: кровотечение, требующее гемотрансфузии, умеренное/спорадическое кровотечение, скрытое кровотечение, анемия.

ж) Лечение без операции кровотечения из нижних отделов кишечника:
• Больные в стабильном состоянии без очевидных местных осложнений => тщательное наблюдение, коррекция коагулопатии, возможно, переливание тромбоцитарной массы, повторные осмотры.
• Суперселективная эмболизация.

а – вывернутый в просвет подвздошной кишки меккелев дивертикул (пассаж бария в тонкой кишке).
В дистальнои части подвздошной кишки наблюдается длинное полипоидное образование (показано короткими стрелками).
Инвагинация (длинная белая стрелка — стенка инвагината, длинная черная стрелка — просвет инвагината)
б – Меккелев дивертикул (высокая бариевая клизма). Двухсантиметровый мешочек (показан стрелкой) отходит от противобрыжеечного края дистальнои части подвздошной кишки
в – Меккелев дивертикул (радиоизотопное сканирование с технецием).
На основных и боковых изображениях видны скопления изотопов в желудке и в дивертикуле, слизистая оболочка желудочного типа: 1 — меккелев дивертикул; 2 — желудок
г – Меккелев дивертикул, обнаруженный при лапаротомии

з) Операция при кровотечении из нижних отделов кишечника

Показания:
– Локализованный источник кровотечения.
– Источник кровотечения не установлен, массивное кровотечение продолжается, состояние пациента нестабильно:
• Острое жизнеугрожающее кровотечение с гипотензией.
• Потребность в трансфузии:
– Перелито > 1500 мл крови (> 6 доз), и кровотечение продолжается.
– Для поддержания показателей жизнедеятельности в течение 24 часов необходимо > 2000 мл крови (> 6-8 доз).
– Операция должна быть выполнена до того, как будет перелито 10 доз крови.
• Кровотечение продолжается спустя 72 часа.
• Клинически значимое повторное кровотечение в течение недели после купирования первого эпизода.

Хирургический подход:
• Локализация установлена: соответствующая сегментарная резекция/нехирургическое лечение.
• Установить источник кровотечения в нижних отделах ЖКТ не удается: лапаротомия с интраоперационной оценкой тонкой кишки, включая энтероскопию. Если вероятный источник кровотечения располагается в толстой кишке => субтотальная резекция абдоминальным доступом с илеоректальным анастомозом.

и) Результаты лечения кровотечения из нижних отделов кишечника:

– Большинство кровотечений останавливаются самостоятельно без хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Рецидивные кровотечения возникают в 25-40% случаев.
– Риск некроза кишки после эмболизации: 5-10%.
– Экстренная хирургия: в прошлом летальность составляла 30-40%, в настоящее время снизилась до 10-20%.
– Риск рецидивного кровотечения:
• Минимальный после операции при установленном источнике кровотечения.
• 3-10% случаев после колэктомии при невыявленном источнике кровотечения.
• 50-75% случаев после сегментарной резекции «вслепую».
– Летальность обычно связана с полиорганной недостаточностью, вызванной шоком (инфаркт миокарда, «шоковая печень», почечная недостаточность, повреждение головного мозга, ОРДС).

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Зависит от природы и степени тяжести кровотечения.
• Повторная колоноскопия в плановом порядке после стабилизации состояния больного.
• Для выявления источника кровотечения в тонкой кишке возможно проведение исследования с видеокапсулой.

Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть интенсивным и при отсутствии решительных мер по предотвращению фатальных для пациента последствий является жизнеугрожающим состоянием. Немедленные реанимационные мероприятия и трансфузия являются ключевыми факторами поддержания стабильности гемодинамических параметров.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из пищеварительного тракта. Условно все причины кишечного кровотечения можно разделить на 4 группы:

  • Заболевания крови. Такие, как гемофилия, авитаминоз К, геморрагические диатезы, острые и хронические лейкозы. Предрасполагающими факторами могут выступать контакты с химикатами, стресс, алкогольная интоксикация, приём кортикостероидов или аспирина.
  • Портальная гипертензия. Патология возникает на фоне хронического гепатита, цирроза печени, констриктивного перикардита, который сдавливает воротную вену рубцами и новообразованиями. Причины могут крыться в тромбозе системы воротной вены или тромбозе печеночных вен.
  • Повреждение сосудов. Патология связана со склеродермией, ревматизмом, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, авитаминозом С, системной красной волчанкой,тромбозом мезентериальных сосудов. Кровотечение может начаться из варикозно расширенных вен пищевода.
  • Поражение пищеварительного тракта. Патология возникает при язвенной болезни пищеварительного тракта, болезни Крона, эзофагите, анальной трещине, гельминтозе, новообразованиями, травмах (гемобилия).

Прямые симптомы кровотечения желудочно кишечного тракта (верхний отдел):

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Этиология
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьировать в зависимости от возраста) представлены следующим образом:
• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• ишемические поражения кишечника;
• радиационный колит;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.
Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типа ангиодиспластических поражений кишечника.
Ангиодисплазии I типа выявляются “главным образом” у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженных сосудов обычно не превышают
5 мм, что затрудняет их диагностику даже при лапаратомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.
Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкой кишке, имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции.
К ангиодисплазиям III типа, обозначаемым обычно как синдром Вебера – Ослера – Рандю, относятся телеангиоэктазии, которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ и сочетаться с телеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а также кожных покровов. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, и его признаки у родственников больного часто удается выявить при сборе семейного анамнеза.
Дивертикулез кишечника как причина массивных кишечных кровотечений обнаруживается в 17% случаев. При этом, несмотря на более частую локализацию дивертикулов в левой половине толстой кишки, источником кровотечения служат преимущественно дивертикулы правой половины. Кровотечения чаще возникают при наличии дивертикулита, но могут наблюдаться и при отсутствии воспаления, развиваясь вследствие травматизации кровеносных сосудов. У большинства больных с дивертикулами кишечника кровотечения возникают однократно, однако у 20 – 25% пациентов отмечаются повторные геморрагии.
Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественные опухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивных кишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженных или скрытых кровотечений.
Кровотечения могут встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите или болезни Крона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозном колите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.
Другими причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут быть острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий (при атеросклерозе, васкулитах, травме живота); радиационный колит, развивающийся у больных, получавших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (включая опухоли гинекологической и урологической сфер); анальные трещины; инородные тела в кишечнике и кишечные камни, вызывающие образование пролежней и изъязвлений стенки кишки; гельминтозы (например, анкилостомидоз); в редких случаях – амилоидоз и сифилис кишечника.
Профузное кишечное кровотечение может развиться в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстной или тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказывается поздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте. Иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.
У 5 – 10% больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.
Клиническая картина
Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (например, падением артериального давления). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения. Под ними понимают такие случаи кровотечений, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на 30%) требуется переливание не менее 2 доз крови.
Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связанным с поражением сигмовидной кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета “бургундского вина”) указывает обычно на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. В то же время кровотечения, обусловленные поражением тонкой кишки, могут в ряде случаев манифестироваться в виде мелены, тогда как типичная гематохезия может, наоборот, сопровождать кровотечения из верхних отделов ЖКТ (табл. 1).
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.
Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля (табл. 2).
Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна – Геноха). При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).
Диагностика
К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:
• пальцевое ректальное исследование;
• исследование кала на скрытую кровь;
• аноскопия;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия;
• ангиография;
• сцинтиграфия;
• компьютерная томография и ЯМР.
Установление возможного источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии по поводу рака простаты или женских половых органов, обнаружение отягощенной наследственности в отношении колоректального рака или наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидоз встречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях.
В ряде случаев ценные диагностические данные можно получить при общем обследовании больного. Так, обнаружение телеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствовать о наличии таких же телеангиэктазий на слизистой оболочке кишечника. Выявление синдрома портальной гипертензии у больного с циррозом печени способно объяснить причины упорных геморроидальных кровотечений и т.д.
При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишки причины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины, злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установлены уже при ректальном пальцевом исследовании, а также при аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важно иметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключает наличия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности, злокачественной опухоли).
Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения удается обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия) (рис. 1-2). Современная эндоскопическая техника позволяет детально осмотреть не только толстую кишку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке. Так, при неспецифическом язвенном колите в процессе эндоскопического исследования удается выявить гиперемию, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкую ранимость, точечные кровоизлияния, а в более выраженных стадиях заболевания – язвы с гнойным экссудатом и псевдополипы. Афтозные язвы, изменяющие рельеф слизистой кишечника по типу “булыжной мостовой”, и кишечные фистулы при болезни Крона отмечаются реже, чем при неспецифическом язвенном колите, сопровождающемся кишечными кровотечениями. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживаются характерные абсцессы крипт (при неспецифическом язвенном колите) и эпителиоидно-клеточные гранулемы (при болезни Крона).
У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследовании выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника, подслизистые геморрагии, поверхностные язвы. При этом в 85% случаев изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его.
Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картина язв и псевдополипов. Специфическая природа изменений подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса при гистологическом исследовании. Радиационный колит характеризуется гранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки, появлением кровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.
При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.).
Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия.
При ангиографии с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий можно обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Метод оказывается полезным в диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией, и дает положительные результаты в 40 – 85% случаях, если объем кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин.
Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными 111In, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 – 0,1 мл в 1 мин. Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, и к тому же относится к неинвазивным методам. Вместе с тем сцинтиграфия требует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождается накоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что может маскировать экстравазаты данной области и, таким образом, затруднять интерпретацию результатов исследования.
Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).
По показаниям могут использоваться и другие методы исследования: ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбрионального антигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. В диагностике аортокишечных фистул может оказаться полезным применение компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии.
Если перечисленные диагностические методы не позволяют обнаружить причину кровотечения, то при его продолжении и прогрессировании анемии ставится вопрос о проведении диагностической лапаротомии. При диагностической лапаротомии также далеко не всегда удается выявить источник кровотечения, однако ее эффективность можно повысить при интраоперационном проведении эндоскопического исследования кишечника.
Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговых исследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректального рака.
Лечение
В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.
В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза) (табл.3).
Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.
При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов или их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Как остановить кишечное кровотечение

Если потери крови носят обильный характер, то в домашних условиях необходимо оказать человеку первую помощь:

  1. Уложить его на ровную поверхность.
  2. Положить на область живота лед или бутылку с холодной водой.
  3. Вызвать Скорую помощь.

Чего делать не рекомендуется:

  • пить горячие напитки;
  • принимать пищу;
  • купаться в горячей ванной.

Запрещается выполнять любые физические нагрузки, которые могут стать причиной повышения уровня АД и усиления интенсивности кровотечения.

Когда прибудет бригада врачей, она окажет пациенту следующую помощь:

  • измерит уровень артериального давления;
  • внутривенно введет препараты, кровоостанавливающего действия.

Установить причину патологического состояния без специального оборудования у медиков не получиться. По этой причине человеку сделают инъекцию препарата, который поможет уменьшить интенсивность потери крови. После укола больного уложат на носилки и отвезут в больницу.


Геморрой лечит проктолог, а не гастроэнтеролог, поэтому врач может перенаправить пациента к другому специалисту, если причиной кровотечения стал варикоз прямой кишки.

Симптомы внутреннего кровотечения

Как распознать внутреннее кровотечение?

Можно выделить ряд признаков, характерных для всех видов кровотечений на ранних стадиях. Это:

При малой кровопотере зачастую наблюдается незначительное учащение пульса и некоторое снижение артериального давления. Однако, такое внутреннее кровотечение порой может вообще не сопровождаться какими-либо симптомами.

При внутреннем кровотечении средней тяжести систолическое давление падает до 80-90 мм рт. ст., пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Кожа становится бледной, конечности – холодными, может наблюдаться учащение дыхания. Также в такой ситуации возможны сухость во рту, обмороки и головокружение, адинамия, тошнота, замедление реакции, слабость.

В тяжелых случаях систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и даже ниже, пульс учащается до 110 ударов в минуту и выше. На теле выступает липкий холодный пот, отмечаются сильное учащение дыхания, зевота, тошнота и рвота, апатия, тремор рук, повышенная сонливость, мучительная жажда, уменьшение количества выделяемой мочи, резкая бледность кожи и слизистых оболочек.

При массивном внутреннем кровотечении систолическое давление снижается до 60 мм рт. ст., частота пульса может достигать 140-160 ударов в минуту. Характерной для массивного внутреннего кровотечения особенностью является периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса), бред, спутанность сознания или его отсутствие, холодный пот, резкая бледность кожи. Взгляд становится безучастным, черты лица – заостренными, глаза – запавшими.

При смертельной кровопотере систолическое давление уменьшается до 60 мм рт. ст. либо вовсе не определяется. Развивается кома, дыхание становится агональным, наблюдаются резкая брадикардия, судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа становится сухой и холодной, приобретает характерный «мраморный» оттенок.

Признаки внутреннего кровотечения также зависят от того, в какую полость истекает кровь. Например, тошнота и рвота темной кровью могут свидетельствовать об истечении крови в полость желудка либо пищевода, кашель с яркой легочной кровью является однозначным признаком легочного кровотечения.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

При массивном внутреннем кровотечении систолическое давление снижается до 60 мм рт. ст., частота пульса может достигать 140-160 ударов в минуту. Характерной для массивного внутреннего кровотечения особенностью является периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса), бред, спутанность сознания или его отсутствие, холодный пот, резкая бледность кожи. Взгляд становится безучастным, черты лица – заостренными, глаза – запавшими.

Особенности диагностики

При поступлении пациента в стационар, если он находится в сознании, врач уточняет жалобы, наличие провоцирующих факторов, осматривает больного. По клиническим данным можно заподозрить желудочное или кишечное кровотечение, но его точный источник можно установить только при дальнейшем обследовании. Для этого осуществляется гастроскопия с помощью эндоскопического оборудования, во время которой могут обнаружиться варикозно расширенный узел пищевода, язвы в желудке, полипы или дивертикулы, разрывы слизистой оболочки.

Обязательно назначается клинический и биохимический анализ крови, определение свертываемости и количества тромбоцитов, исследуется кал на реакцию Грегерсена. При необходимости проводится УЗИ органов брюшной полости, диафрагмы, грудной клетки, рентгенография желудка, ангиография, радиоизотопное сканирование, МРТ.

Полученная при обследовании информация помогает осуществить дифференциальную диагностику кровотечений в желудке, то есть исключить кишечные или легочные очаги кровопотерь. Кроме того, она необходима, чтобы точно определить патологии, приводящие к потере крови.

Если кровопотеря значительна, но не требуется хирургического вмешательства, то указанные пункты дополняются переливанием крови или кровезаменителей, осуществляемым в условиях больницы. Одновременно с этим проводится терапия фоновых патологий, ставших причинами кровопотерь.

Общие симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Помимо конкретных признаков кровопотери, особенных для каждого отдела желудочно-кишечного тракта, существует и другие критерии кровотечения. Это общие симптомы, характерные для потери крови и анемии. Их причина в гипоксии и недостатке объема крови.

Признаки, абсолютно одинаковые для любого вида кровоизлияния:

  • Слабость,
  • Головокружение,
  • Мелькание перед глазами «мушек» и «черных точек»,
  • Потеря сознания,
  • Частый пульс и низкое давление,
  • Бледность кожи,
  • Холодный пот,
  • Жажда и сухость в ротовой полости,
  • Уменьшение мочи.

  • Приложить пакет со льдом к животу,
  • Не давать еды или лекарств,
  • Как можно скорее доставить в приемное отделение.
Читайте также:  Аневризма - виды, симптомы, лечение
Ссылка на основную публикацию