Карциноидный синдром – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

Карциноидный синдром

У 50% пациентов, имеющих карциноидную опухоль с метастазами в печень, выявляется так называемый карциноиный синдром. Клиническая картина заболевания определяется многообразием веществ, которые способна вырабатывать опухоль.

Карциноидный синдром особенно схож с бронхиальном синдромом (даже при отсутствии метастазов в печень). Это связано с тем, что венозный отток крови находится в большом круге кровообращения и не проходит через печень, которая участвует в метаболизме фармакологических медиаторов.

В норме в организме триптофан превращается в никотиновую кислоту. В карциноидах образуется 5-гидрокситрипто-фан — промежуточное вещество метаболизма триптофана, что в некоторых случаях может привести к недостатку никотиновой кислоты и, как следствие, к развитию пеллагры.

Метаболит 5-гидрокситриптофана, 5-гидроксииндолилуксусная кислота, выделяется с мочой; выявление чрезмерного количества данного метаболита используют при подтверждении диагноза. 5-Гидрокситриптофан быстро инактивируется в легких и печени, поэтому для того, чтобы вызвать соответствующие симптомы, в опухоли должны вырабатываться большие количества данного вещества. Возможно, что синтез 5-гидрокситриптофана способствует развитию диареи.

Диарея часто сопровождается сильными урчаниями в животе и спазматическими болями. Повышение содержания 5-гидрокситриптофана, возможно, приводит к формированию эндокардиального фиброза, который, в свою очередь, способствует развитию трикуспидальной недостаточности и, как следствие, правосторонней сердечной недостаточности с асцитом и глубоким цианозом.

Характерным признаком карциноидного синдрома является приток крови к лицу и туловищу, частично связанный с повышенным синтезом брадикинина в опухолях. Сначала притоки крови являются периодическими, часто увеличиваются при действии алкоголя и в эмоциональном состоянии.

Лицо и шея больного при этом становятся красными, может возникать испарина; длиться несколько минут. С развитием заболевания притоки крови становятся более частыми, а некоторые пациенты практически постоянно имеют красный цвет кожи. На лице обнаруживаются телеангиэктазы, кожа утолщается. Развитию покраснения кожи и диареи также способствуют простагландины, вырабатываемые некоторыми опухолями.

Кроме того, одним из признаков карциноидного синдрома, является спазм бронхов (как следствие синтеза гистамина, брадикинина и простагландинов). Данный симптом сначала проявляется эпизодически, в дальнейшем развивается постоянная отдышка. Периодически у больных отмечается гипотония, возникающая, может быть, на фоне увеличения содержания 5-гидрокситриптофана. Карциноидный криз отличается гипотонией, отдышкой и покраснением кожи. При лечении данного синдрома используют октреотид, вводимый внутривенно.

В связи с тем что опухоли растут медленно, постановка диагноза часто задерживается на месяцы или годы. При наличии всех симптомов поставить диагноз не представляет трудностей. Однако, если больной, например, жалуется только на диарею, некоторые исследователи могут поставить диагноз «синдром раздраженной толстой кишки». Бронхиальные карциноиды обычно выявляются вместе с односторонней обструкцией дыхательных путей и кровохарканьем.

Синдром карциноидный

Симптомок омплекс, возникающий в результате гормональной активности опухолей из клеток АПУД-системы. Наблюдается при потенциально злокачественных медленно растущих нейроэндокринных опухолях , которые могут возникать практически в любых органах. В 39% случаев новообразования, провоцирующие карциноидный синдром, локализуются в тонком кишечнике, в 26% – в аппендиксе, в 15% – в прямой кишке, в 1-5% – в других отделах толстого кишечника, в 2-4% – в желудке, в 2-3% – в поджелудочной железе, в 1% – в печени и в 10% – в бронхах.

Факторы риска. Причиной развития карциноидного синдрома становится гормональная активность опухолей, происходящих из нейроэндокринных клеток АПУД-системы. Карциноидный синдром обычно развивается в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Важно! Далеко не у всех пациентов с карциноидными опухолями развивается карциноидный симптом.

Клиническая картина.

Приливы – самое распространенное проявление симптомокомплекса. Наблюдается у 90% больных. Представляет собой внезапное, периодическое, приступообразное покраснение верхней половины туловища, которое особенно ярко выражается в области лица, затылка и шеи. Покраснение сопровождается ощущением жара, онемения и жжения, учащением сердечных сокращений и падением артериального давления. Возможны головокружения, обусловленные ухудшением кровоснабжения головного мозга. Могут наблюдаться покраснение склер и слезотечение. Частота появления – от одного раза в несколько дней (недель), до 10-20 раз в сутки. Длительность приступов колеблется от 1-10 минут до нескольких часов. Возникают на фоне употребления алкоголя, пряной, жирной и острой пищи, физической нагрузки, психологического стресса или приема медикаментов, способствующих повышению уровня серотонина.

Диарея – выявляется у 75% больных, носит хронический характер. Выраженность симптома может сильно различаться.

Слабость мышц, быстрая утомляемость;

Жажда, сухость кожных покровов ;

В тяжелых случаях – отеки, остеомаляция , анемия, выраженные трофические изменения кожных покровов, обусловленные грубыми обменными расстройствами.

Сердечная патология – обнаруживается у половины пациентов. Выявляется эндокардиальный фиброз, сопровождающийся поражением правой половины сердца. Фиброзные изменения становятся причиной несостоятельности трехстворчатого и легочного клапанов и провоцируют стеноз легочного ствола. Может повлечь за собой застой в большом круге кровообращения, которые проявляются отеками нижних конечностей, асцитом , болями в правом подреберье из-за увеличения печени, набуханием и пульсацией вен шеи.

Бронхоспазм – наблюдается у 10% больных. Пациентов беспокоят приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся свистящими и жужжащими хрипами.

Боли в животе – могут быть обусловлены механическим препятствием движению кишечного содержимого из-за роста первичной опухоли или возникновением вторичных очагов в брюшной полости.

Карциноидный криз – опасное состояние, возникающее во время оперативных вмешательств, сопровождающееся резким снижением артериального давления, учащением сердечных сокращений, выраженным бронхоспазмом и повышением уровня глюкозы в крови. Шок, возникший во время карциноидного криза, представляет непосредственную угрозу для жизни больного и может повлечь за собой летальный исход.

Читайте также:  Вирус папилломы человека – симптомы, лечение, анализы, прививка, типы

Диагностика. Диагноз устанавливает онколог на основании клинической картины, данных внешнего осмотра и объективных исследований:

В плазме крови выявляется повышенный уровень серотонина;

В моче определяется высокое содержание 5-оксииндолуксусной кислоты;

В сомнительных случаях для стимуляции приливов проводят пробы с алкоголем, катехоламинами или глюконатом кальция;

КТ и МРТ внутренних органов – назначается для определения локализации опухоли и выявления метастазов;

Сцинтиграфия, рентгенография, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия – в зависимости от состояния больного и выраженной симптоматики.

Для исключения ложноположительного результата клинических анализов, в течение 3 дней до сдачи анализов пациенту с подозрением на карциноидный синдром рекомендуют воздержаться от приема продуктов, содержащих большое количество серотонина (грецких орехов, баклажанов, авокадо, помидоров, бананов и т. д.), и некоторых лекарственных препаратов.

Лечение. Основным методом является хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации и распространенности процесса возможно радикальное иссечение первичного очага или различные паллиативные операции (например, резекция тонкой кишки вместе с участком брыжейки, гемиколэктомия, аппендэктомия).

Паллиативные хирургические вмешательства показаны на этапе метастазирования, предусматривают удаление крупных очагов (как вторичных, так и первичного) для снижения уровня гормонов и уменьшения выраженности карциноидного синдрома.

Химиотерапия – назначается при наличии метастазов. Существенное улучшение отмечается не более чем у 30% пациентов, средняя продолжительность ремиссии составляет 4-7 месяцев.

Симптоматическая терапия включает препараты-антагонисты серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин и др. При опухолях, продуцирующих большое количество гистамина, применяют дифенгидрамин, ранитидин и циметидин. Для устранения диареи рекомендуют принимать лоперамид. Кроме того, при карциноидном синдроме широко используют ланреотид и октреотид, которые подавляют секрецию биологически активных веществ в области новообразования и позволяют существенно уменьшить проявления синдрома более чем у половины пациентов.

Диагностика. Диагноз устанавливает онколог на основании клинической картины, данных внешнего осмотра и объективных исследований:

К кому обратиться?

Синдром диареи может быть успешно излечен назначением фосфата кодеина (15 мг внутрь через каждые 6 часов), настойки опия (0,6 мл внутрь через каждые 6 часов), лоперамида (4 мг внутрь в качестве дозы насыщения и по 2 мг после каждого опорожнения кишечника; максимально до 16 мг в день). Применяются дифеноксилат 5 мг внутрь через день или периферические антагонисты серотонина, такие как ципрогептадин 4-8 мг внутрь через каждые 6 часов или метизергид от 1 до 2 мг внутрь 4 раза в день.

Патогенез карциноида

Основное звено в патогенезе всех онкологических заболеваний — бесконтрольное деление клеток. Однако при развитии опухоли в нейроэндокринной системе основное отличие заключается в том, что клетки этой ткани имеют способность вырабатывать гормонально-активные вещества.

НЭС представляет собой широкую клеточную сеть, рассеянную по всему организму, которая, выделяя гормонально-активные вещества, участвует в регуляции работы органов и систем. При развитии опухоли и неконтролируемом делении данные клетки начинают продуцировать повышенное количество гормонально-активных веществ.

Основное продуцируемое вазоактивное вещество — серотонин. Однако приливы чаще происходят в результате секреции калликреина. Это фермент (ускоритель), который участвует в образовании лизил-брадикинина. Далее этот полипептид превращается в брадикинин — один из самых мощных сосудорасширяющих веществ.

Другими компонентами карциноидного синдрома являются:

  • диарея (связана с повышенной продукцией серотонина, который значительно увеличивает перистальтику (сокращение полых органов), оставляя меньше времени для всасывания жидкости в кишечнике);
  • фиброзное поражений сердечной мышцы (особенно правых отделов, что приводит к недостаточности клапанов сердца);
  • бронхоспазм.

Патогенез поражения сердечной мышцы и бронхоспазма сложен и включает активацию рецепторов серотонина 5-НТ2В. [2]

При нахождении первичной опухоли в ЖКТ серотонин и калликреин распадаются в печени, и проявления карциноидного синдрома не возникают до тех пор, пока в печени не появляются метастазы, или же карциноидная опухоль не сопровождается печёночной недостаточностью (циррозом).

Карциноидные новообразования бронхолёгочной локализации могут провоцировать развитие карциноидного синдрома и без метастазов в печени. Данные различия связаны с особенностью кровоснабжения, при котором отток крови от органов ЖКТ происходит через печень и фильтруется в ней, а отток крови от органов грудной клетки происходит сразу в системный кровоток.

В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:

Диагностика карциноидного синдрома

Диагноз устанавливает онколог на основании характерных симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. В плазме крови выявляется повышенный уровень серотонина. В моче определяется высокое содержание 5-оксииндолуксусной кислоты. Для исключения ложноположительного результата в течение 3 дней до сдачи анализов пациенту с подозрением на карциноидный синдром рекомендуют воздержаться от приема продуктов, содержащих большое количество серотонина (грецких орехов, баклажанов, авокадо, помидоров, бананов и т. д.), и некоторых лекарственных препаратов.

В сомнительных случаях для стимуляции приливов проводят пробы с алкоголем, катехоламинами или глюконатом кальция. Для определения локализации опухоли и выявления метастазов больного с карциноидным синдромом направляют на КТ и МРТ внутренних органов, сцинтиграфию, рентгенографию, гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию и другие исследования. При наличии достаточных показаний может использоваться лапароскопия. Карциноидный синдром дифференцируют с системным мастоцитозом, приливами во время климакса и побочными эффектами при приеме некоторых лекарственных препаратов.

Читайте также:  Пищевое отравление - признаки, профилактика, первая помощь

В качестве симптоматической терапии при карциноидном синдроме назначают препараты-антагонисты серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин и др. При опухолях, продуцирующих большое количество гистамина, применяют дифенгидрамин, ранитидин и циметидин. Для устранения диареи рекомендуют принимать лоперамид. Кроме того, при карциноидном синдроме широко используют ланреотид и октреотид, которые подавляют секрецию биологически активных веществ в области новообразования и позволяют существенно уменьшить проявления данного синдрома более чем у половины пациентов.

Диагностика Карциноидного синдрома:

Диагноз карциноидного синдрома подтверждается повышением в суточной моче уровня метаболита серотонина – 5-гидроксииндолуксусной кислоты.

Боль в животе

Лечение

Основным методом лечения карциноида легкого является оперативное вмешательство. Различают несколько его видов:

  • Сублобарная резекция — удаление относительно небольшого участка легкого, вместе с новообразованием.
  • Билобэктомия, лобэктомия и сегментэктомия — резекция анатомических составляющих органа (удаляются одна, две доли или же сегмент).
  • Пневмонэктомия — удаление всего легкого. Этот вид операции применяют при распространении карциноида на значительную часть органа.

Дополнительно во время операции проводится лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов) для профилактики распространения опухолевого процесса.

Кроме того, хирургическое лечение делится на радикальное и паллиативное. В первом случае удаляется все опухолевая ткань, во втором — только некоторая ее часть. Паллиативное лечение выполняется при невозможности радикального и направлено на устранение клинических проявлений опухоли и улучшение состояния пациента.

Очень часто операция дополняется химиотерапией, лучевой терапией, биотерапией. Выбор точного метода определяется гистологическим типом опухоли и ее распространенностью. Карциноид легкого особенно чувствителен к таким препаратам как цисплатин, этопозид, 5-фторурацил и другие. При назначении консервативной терапии нужно учитывать локализацию метастазов. Например, при вторичных очагах в костной системе особенно эффективна лучевая терапия и прием бисфосфонатов.

Биологическая терапия при карциноиде легкого включает в себя две группы препаратов — аналоги соматостатина и альфа-интерфероны короткого действия. Препараты из первой группы назначаются в случае наличия у пациента симптомов паранеопластического синдрома либо в случае повышенного содержания в сыворотке крови антигена плоскоклеточной карциномы. Аналоги соматостатина можно использовать как самостоятельный способ лечения в случае высокодифференцированного варианта опухоли. Альфа-интерферон может применяться самостоятельно или в комбинации с другими препаратами. Его назначают при лечении метастазов или в качестве монотерапии при высокодифференцированных опухолях. Также альфа-интерферон применяется при терапии атипичного карциноида.

Кроме того, хирургическое лечение делится на радикальное и паллиативное. В первом случае удаляется все опухолевая ткань, во втором — только некоторая ее часть. Паллиативное лечение выполняется при невозможности радикального и направлено на устранение клинических проявлений опухоли и улучшение состояния пациента.

Краткое описание

Карциноид поджелудочной железы – нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.

Нефункционирующие карциноидные опухоли (не сопровождаемые клиническими симптомами) составляют 15-30% всех нейроэндокринных опухолей. Продуцируемые опухолью гормоноподобные биологически активные вещества (гистамин, простагландины, брадикинин, серотонин) оказывают влияние на различные органы и системы. Это обстоятельство позволяет говорить о карциноидном синдроме как о заболевании, которое имеет собственные механизмы поддержания патологических процессов и протекает с вовлечением всех органов и систем – карциноидная болезнь.

Этиология

Гормонально-активные опухоли диффузной периферической нейроэндокринной системы продуцируют различные амины и полипептиды, что сопровождается соответствующими симптомами и признаками, включая карциноидный синдром. Последний обычно обусловлен гормонально-активными опухолями, развивающимися из нейроэндокринных клеток (преимущественно подвздошной кишки — см. Опухоли тонкой кишки [Small Bowel Tumors]) и продуцирующими серотонин . Однако этот синдром бывает связанным и с опухолями других отделов желудочно-кишечного тракта (особенно аппендикса и прямой кишки), поджелудочной железы,бронхов и, в редких случаях, гонад. Реже, за развитие карциноидного синдрома ответственны некоторые крайне злокачественные опухоли (например, овсяноклеточный рак легкого, островковоклеточный рак поджелудочной железы, медуллярный рак щитовидной железы).

Все карциноидные опухоли кишечника, пока не дают метастазы в печень, как правило, протекают бессимптомно, поскольку их продукты быстро разрушаются ферментами крови и печени в портальном круге кровообращения (например, серотонин – печеночной моноаминоксидазой). Печеночные же метастазы выделяют свой секрет через печеночные вены прямо в системный кровоток. Продукты первичных легочных и яичниковых опухолей не попадают в портальный круг и поэтому могут вызывать клинические симптомы. Изредка кишечные карциноидные опухоли, которые распространяются только интраабдоминально, выделяют свои продукты прямо в системный кровоток или лимфатические сосуды и также вызывают симптомы.

Роль простагландинов и различных полипептидных гормонов, которые могут продуцироваться клетками паракринной системы, требует дальнейшего изучения. Иногда при карциноидных опухолях в крови повышаются уровни хорионического гонадотропина человека и панкреатического полипептида.

Симптомы карциноидного синдрома

1. Гиперемия кожи головы и верхней части грудной клетки.

Кожа на лице и верхней части грудной клетки становится горячее и изменяет цвет – от розового до фиолетового. Такие периоды могут длиться от нескольких минут до нескольких часов или дольше.

2. Секреторная диарея и спазмы в животе.

3. Тошнота и рвота.

5. Вторичная ограничительная кардиомиопатия.

Около 50% больных с карциноидным синдромом имеют нарушения сердечной деятельности, в частности, нарушения работы трехстворчатого и легочного клапанов, фиброз сердца. Вследствие этих состояний ритм сердца становится более прерывистым, уменьшается диастолический объем сердечной мышцы.

6. Боль в животе.

7. Поражения кожи лица — вспучивание вен на носу и около верхней губы.

Читайте также:  Пневмокониоз - лечение и профилактика

8. Затрудненное дыхание.

  1. Хирургическая резекция опухоли и химиотерапия (5-ФУ и доксорубицин).
  2. Эндоваскулярная терапия.
  3. Химиоэмболизация.

Клиническая картина

Клинически Карциноиды разделяют на спокойно текущие (немые) и К. с эндокринными проявлениями; биол, активностью обладают и клетки метастатических узлов. В этом случае имеет место так наз. карциноидный синдром — комплекс клин, проявлений, связанных с выделением клетками опухоли прежде всего серотонина (см.), а также гистамина (см.) и кининов (см.). Активность К. и его метастазов оценивается по содержанию серотонина в крови и его метаболита — 5-оксииндолилуксусной к-ты в моче. Содержание гистамина в крови и моче больных, в особенности при К. желудка, бывает значительно повышенным.

Карциноидный синдром развивается медленно; при наличии значительной массы опухоли наблюдается чаще всего при локализации К. в бронхах, желудке, тонкой кишке, особенно с метастазами в печень. Жеффруа (Y. Geffroy) в 1964 г. систематизировал проявления этого синдрома, разделив их на пароксизмальные и постоянные. Симптомы, связанные с вазомоторными эффектами выделяемых опухолью гуморальных веществ, обычно имеют пароксизмальный характер. Наиболее частым из них является внезапное диффузное или пятнистой покраснение кожи лица, груди и плеч. Часто при этом больные жалуются на ощущение жара в коже верхней половины тела; обычно к этому присоединяется гиперемия глотки и конъюнктивит. Краснота у некоторых больных сменяется цианозом, а затем резкой бледностью. Вазомоторные приступы могут появляться спонтанно, но чаще связаны с эмоциональными факторами, приемом пищи или алкогольных напитков, пальпацией опухоли и т. д. Иногда при этом наблюдаются учащение пульса, падение АД вплоть до коллапса; в некоторых случаях АД повышается. Во многих случаях приступы сопровождаются спастическими болями в подложечной области или в животе, поносом, У некоторых больных во время приступа возникает стеснение в груди и горле, астматоидный кашель. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов.

Постоянные или длительно наблюдаемые симптомы также имеют в основном характер кожных, сердечнососудистых проявлений и энтеропатий. Расширение поверхностных сосудов кожи, сопровождаемое отечной инфильтрацией, может привести к образованию телеангиэктазий на лице и других частях тела. На поздних стадиях заболевания, сопровождаемого карциноидным синдромом, наблюдается пигментация кожи, свойственная больным пеллагрой. Весьма характерная особенность карциноидного синдрома — повреждение эндокарда трехстворчатого и легочного клапанов сердца, приводящее к стенозу легочной артерии и недостаточности трехстворчатого клапана. Это поражение развивается только при длительном течении заболевания как результат эндокринно-метаболической активности К. Нередко у больных возникают явления психического возбуждения.

Карциноид жел.-киш. тракта также могут проявляться симптомами, свойственными карциноидному синдрому, но выраженными несравненно слабее и протекающими в виде отдельных приступов. Эти К. часто являются находкой на секции, при аппендэктомии.

При локализации в червеобразном отростке К. сопровождается симптомами хронического или острого аппендицита (см.), а в случаях крупного К. тонкой кишки могут развиться явления кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). При локализации К. в бронхе может развиться ателектаз легкого, наблюдаются кровотечения.

Прогноз относительно благоприятный в связи с медленным опухолевым ростом и радикальностью оперативного лечения.

Формы заболевания

В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие формы патологии:

  • латентный карциноидный синдром (при отсутствии клинических проявлений, но измененных биохимических показателях крови и мочи);
  • карциноидный синдром без выявления первичного очага новообразования и его метастазов;
  • карциноидный синдром с выявлением первичного очага новообразования и его метастазов или только метастазов в печень.

В зависимости от локализации различают карциноидный синдром при опухоли передней, средней или задней части пищеварительной трубки.


Кроме того, при карциноидном синдроме могут наблюдаться:

Ректальная карциноидная опухоль

Карциному прямой кишки вызывают наследственные заболевания, при которых наблюдаются генные мутации – синдромы Линча, Петц-Эгерса и Коудена, различные полипозы. Риск образования опухоли увеличивается у больных, имеющих колоректальные аденомы, женские патологии – нарушение функций яичников, эндометриоз, новообразования в молочных железах. Провоцировать раковый процесс могут неблагоприятные экологические факторы и неправильное питание.


Карциному прямой кишки вызывают наследственные заболевания, при которых наблюдаются генные мутации – синдромы Линча, Петц-Эгерса и Коудена, различные полипозы. Риск образования опухоли увеличивается у больных, имеющих колоректальные аденомы, женские патологии – нарушение функций яичников, эндометриоз, новообразования в молочных железах. Провоцировать раковый процесс могут неблагоприятные экологические факторы и неправильное питание.

Боль живота

Объясняются затруднённым движением содержимого кишечника вследствие появления опухолей.

На ранних стадиях карциноидный синдром возможно излечить и без хирургического вмешательства. Используется метод медикаментозного лечения. Подавляется выделение большого количества серотонина и других гормонов, влияющих на организм.

Ректальная карциноидная опухоль

В этом случае карциноидный синдром практически не выражен. Признаков нет, и опухоли находят случайно во время диагностических обследований (колоноскопия или сигмоидоскопия). Риск малигнизации (озлокачествления) и появления отдаленных метастаз зависит от величины опухоли. Если ее размер больше 2 см, то риск развития осложнений — около 80%, если меньше 2 см – 98 %, что метастаз не будет. Маленькая опухоль удаляется резекцией кишки, если присутствуют признаки злокачественности, то удаляется вся прямая кишка.


Диагностирование заболевания проводится на основании внешнего осмотра, симптоматики и исследований:

Ссылка на основную публикацию