Хроническая сердечная недостаточность: классификация, симптомы и лечение
З аболевания кардиальных структур представлены большой группой нарушений. Большая часть несет опасность, но отсроченную. Состояние развивается, прогрессирует, но до определенного момента симптомов нет или они насколько скудные, что пациент не обращает внимания на отклонение. Так бывает не всегда.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это вялотекущее нарушение насосной функции сердца, невозможность нормально перекачивать кровь по большому и малому кругам в результате падения сократительной способности миокарда. Отклонение имеет собственный код по МКБ-10. I50 и признано самостоятельным диагнозом.
Развивается по двум сценариям:
- В первом случае прогрессирует исподволь, многие годы. Точный момент начала не в силах назвать даже врач, не говоря о самом пациенте.
- Другой вариант — развитие с предшествующим острым эпизодом. Например, в результате инфаркта или воспалительных патологий со склерозированием (рубцеванием) тканей.
Хроническая сердечная недостаточность имеет типичные симптомы, ее довольно просто диагностировать, если знать, что искать.
В отличие от большинства состояний симптомы не проходят вообще. Они сопровождают больного постоянно. В то же время до тотальной декомпенсации, когда организм уже не в состоянии удержать баланс функциональной активности, они недостаточно тяжелы и не ведут к смерти человека.
При длительном развитии прогноз неблагоприятный. Потому нужно обращаться к врачу как можно раньше.
Механизмы развития
Становление патологического процесса происходит в результате влияния стороннего фактора. Какого именно — нужно смотреть, проверять пациента инструментальными методами.
Классические причины начала заболевания — инфаркт миокарда, перенесенный воспалительный процесс в области мышечного органа, артериальная гипертензия, без должного лечения. Помимо возможны и эндокринные патологии (много реже).
Негативный фактор влечет снижение сократительной способности миокарда. До определенного момента организм в силах компенсировать нарушение, ускорить кардиальную активность. Внешне это проявляется ростом частоты сокращений.
При накоплении определенной критической массы, процесс не требует первичного фактора для прогрессирования. Болезнь зацикливается, замыкается на себя.
Падение сократительной способности приводит к слабому, недостаточному выбросу в большой круг кровообращения.
Через аорту выбрасывается основной объем жидкой соединительной ткани, которая питает органы. По нему же через коронарные артерии осуществляется питание миокарда.
Трофика недостаточная, сама кардиальная структура недополучает кислорода и полезных веществ. Отсюда дальнейшее усугубление состояния.
Это происходит не в один момент, а в течение, по крайней мере, нескольких месяцев (при агрессивном развитии) или лет (намного чаще).
При грамотном терапевтическом подходе можно разорвать порочный цикл и компенсировать состояния. Но полного излечения быть уже не может. Потому как причина в основном органическая, сердце трансформируется, изменяется в патологическом русле.
Классификация ХСН
Типизация проводится по группе оснований. Все используются в рамках определения тактики терапии. Тяжести патологического процесса и вероятного исхода.
В зависимости от локализации и основного характера заболевания:
- С систолической дисфункцией. Возникает особенно часто. Суть заключается в падении способности миокарда к полноценному сокращению и выбросу крови в большой круг. Объективно проявляется падением верхнего артериального давления при сохранности нижнего, изолированной систолической гипотензией. Влечет раннее развитие органических изменений.
- С диастолической дисфункцией. Выброс нормальный. Проблема существует в момент возвращения крови в сердце. Орган не может расслабиться, что приводит к задержке значительной части жидкой соединительной ткани в камерах. Выбрасывается в итоге меньший объем, чем должен.
Исходя из типа, нужно выбирать тактику терапии.
Вторая классификация ХСН основывается на тяжести патологического процесса, соответственно, речь о стадии заболевания:
- Первая или латентная (скрытая). Не дает симптомов, не считая момент выраженной физической активности. После нагрузки возникает одышка, боль в груди, нарушение ритма, посинение кожных покровов. Пациент испытывает слабость и сонливость.
Это лучший момент для начала лечения. Фракция выброса пока еще нормальная, нарушение имеет обратимый характер.
- Вторая . Стадия клинических симптомов. Пациент испытывает постоянные проявления хронической сердечной недостаточности, наблюдаются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения.
Дискомфорт существует постоянно, хотя и не в такой мере, как позже. Однако этого хватает, чтобы резко понизить способность к труду, общую выносливость организма во всех отношениях (в том числе психическом).
Сама по себе подразделяется на две стадии:
- А). Сопровождается симптомами в минимальной степени, гемодинамические нарушения выражены несущественно.
- Б). Клиническая картина яркая, заканчивается инвалидностью. Начиная с этого момента кардинальным образом помочь уже нельзя, компенсировать состояние врачи в силах лишь частично.
Лечение вероятно с помощью трансплантация сердца, но в условиях реальности России и стран бывшего Союза это малореалистично.
- Третья . Не некоторой классификации четвертая. Конечное состояние. Трудоспособность полностью утрачивается, симптомы тяжелые, сводят на нет даже привычную активность. В быту, по дому. Ходить тоже трудно, если не невозможно. Летальность на этой стадии максимальна.
Используется и довольно старая классификация, основанная на переносимости физической нагрузки, так называемой толерантности к активности. Она создана еще в 1964 году.
Выделяют четыре функциональных класса сердечной недостаточности:
- ФК 1. Повседневная деятельность не вызывает дискомфорта, не провоцирует патологических проявлений.
- ФК 2. Стандартная физическая нагрузка приводит к нарушению нормальной активности сердца, снижение качества жизни, ухудшение самочувствия.
- Третий функциональный класс. Стандартная привычная деятельность невозможна. Приводит к развитию опасных симптомов.
- ФК 4. Полная невозможность физической нагрузки. Толерантность минимальна. Пациент становится глубоким инвалидом.
Обычно врачи пользуются всеми классификациями сразу. Это более информативно, позволяет качественно стадировать патологию и понять, на какой фазе она находится. Что нужно предпринять для коррекции состояния, есть ли шансы кардинальным образом повлиять на ситуации.
Стадии ХСН неодинаковы по проявлениям, определение на ранних этапах возможно с помощью велоэргометрии и нагрузочных тестов.
Кардиальные признаки
Признаки неспецифичны, но патологический процесс с головой выдает постоянное течение клиники. На ранних этапах, однако, проявления можно обнаружить, только если специально спровоцировать повышение активности сердца.
- Боли в грудной клетке. Незначительные на ранних стадиях. Более выраженные по мере прогрессирования состояния. Жгучие, давящие. Возможен разлитой дискомфорт. Указывает на ишемию кардиальных структур . Неблагоприятный признак. Требует обратить на себя внимание.
- Нарушения частоты сердечных сокращений. По типу тахикардии, роста показателя ЧСС до 100 ударов в минуту и свыше того. Применение бета-блокаторов дает результат, но на время. Вопрос это не решает. Симптоматическая терапия может сгладить дискомфорт, но основной процесс продолжает свое течение.
- Одышка. Нарушение нормального газообмена приводит рефлекторному росту ЧДД в минуту (количество дыхательных движений).
На ранних этапах требуется существенная физическая активность, чтобы симптом проявил себя.
На поздних — достаточно встать с постели и пройти легким шагом по комнате, чтобы развилось удушье. Это опасно, возможна асфиксия и смерть. Неотложное состояние купируется в условиях стационара.
Подробнее об одышке при СН читайте здесь .
- Тошнота, рвота. Нечастые спутники больного, но встречается и они. Итог ишемии особых центров головного мозга.
- Бледность кожных покровов. Также и слизистых оболочек. Хорошо проявление заметно при осмотре десен.
- Цианоз носогубного треугольника. Посинение области вокруг рта. Визитная карточка заболеваний сердечнососудистой системы.
- Повышенная потливость. В момент ухудшения состояния гипергидроз усиливается.
- Головная боль. Цефалгия. Локализуется в затылочной области или висках. Стучит, пульсирует в такт биению сердца.
Купировать симптом можно с помощью анальгетиков. Это результат не повышенного артериального давления, а нарушения питания мозговых тканей . Хотя и параллельный рост АД возможен, но на фоне ХСН это редкость. Скорее возникнет гипотония. Только если на ранних стадиях.
- Головокружение. Вертиго с невозможностью ориентироваться в пространстве.
- Прочие аритмии. В том числе возникновение внеочередных ударов ( экстрасистолы ) или развития пароксизмальной тахикардии .
Симптомы со стороны других органов
На поздних этапах возникают проявления со стороны прочих органов и тканей:
- Увеличение печени. Соответственно, выпирание из-под края реберной дуги, боли тупого, ноющего характера справа в боку, увеличение размеров живота в результате скопления жидкости (асцит), пожелтение склер глаз и кожных покровов.
- Отеки ног, рук, лица. Следствие снижения фильтрующей функции почек и сердечного застоя. Может привести к гибели больного от дисфункциональных расстройств довольно быстро. Вероятно развитие злокачественной гипертензии. Стремительного, бесконтрольного роста артериального давления до существенных отметок.
- Психические расстройства. Не психотического уровня. Обычно неврозы, депрессивные явления со сниженным эмоциональным фоном, апатичностью, слабостью. Сонливостью, тревожностью, плаксивость и прочими моментами.
- У женщин — нарушение нормального менструального цикла. По типу задержки, ановуляции, то есть ложного, непродуктивного процесса.
- У мужчин. Временное ослабление потенции (до коррекции состояния), неспособность к половому акту. Снижение либидо, то есть влечения.
- Независимо от демографической характеристики. Нарушение способности к зачатию детей. Даже при наступлении беременности далеко не факт, что организм выдержит такую нагрузку. Риск спонтанного прерывания гестации (выкидыша) много выше чем обычно.
ХСН 1 степени сопровождается минимальной клинической картиной. Приходится провоцировать симптомы для ранней диагностики. На поздних этапах проблем с этим нет. Вопрос стоит как устранить или хотя бы частично компенсировать отклонение от нормы.
Основные причины
Основной фактор развития патологического процесса — перенесенный инфаркт миокарда. Острое нарушение питания сердечной мышцы.
Приводит к рубцеванию функционально активных тканей, снижению объема мышечного органа.
Про постинфарктный кардиосклероз и методы его лечения читайте здесь .
Восстановлению в анатомическом плане сердце не подлежит. Но если своевременно назначать препараты, есть шанс полностью компенсировать нарушение.
Второй возможный фактор — длительное течение артериальной гипертензии. Повышенное давление сказывается на состоянии сосудов и сердца. Коррекция на ранних стадиях входит в рамки профилактики сердечной недостаточности.
Миокардит. Воспалительное поражение мышечного слоя органа. Приводит к тому же эффекту, что и инфаркт, а порой и более тяжелым с деструкцией миокарда на определенном участке. Требуется протезирование.
Намного реже встречаются гормональные нарушения. Гипертиреоз, сахарный диабет и прочие состояния. Они устраняются под контролем врача эндокринолога.
Причин множество. Выявление основного фактора составляет главную задачу диагностики. Сказывается он и на выборе тактики терапии.
Диагностика
Клинические рекомендации предписывают госпитализировать пациентов с подозрениями на хроническую сердечную недостаточность для тщательного обследования инструментальными методами. Лабораторные не имеют большого смысла.
Примерный перечень мероприятий:
- Устный опрос больного на предмет жалоб и их характера. Требуется для объективизации симптомов и определения возможной причины состояния.
- Измерение артериального давления. Косвенно на развитый процесс указывает падение уровня. Также оценка частоты сердечных сокращений.
- Электрокардиография. Для выявления аритмий любого типа. Специфических признаков нет. Но обнаруживается падение сократительной способности.
- Эхокардиография. Визуализация тканей мышечного органа. Используется для раннего выявления пороков, анатомических дефектов, которые неминуемо формируются в результате течения нарушения.
- МРТ по мере надобности.
На ранних стадиях — нагрузочные тесты. Велоэргометрия. Важно наблюдать за человеком, при необходимости оказать первую помощь.
Лечение
Проводится под контролем кардиолога. Основу составляет медикаментозная курация. Она направлена как на устранение симптомов, так и на коррекцию первопричины.
Назначаются средства нескольких фармацевтических групп:
- Тонизирующие. Для повышения артериального давления (по мере необходимости). На основе кофеина.
- Сердечные гликозиды. Составляют суть терапии. Используются для повышения сократительной способности миокарда. В то же время, после перенесенного инфаркта они не назначаются , возможно усугубление течения реабилитационного периода . Только по окончании и частичной стабилизации состояния. Настойка ландыша или Дигоксин.
- Антиаритмичские. Амиодарон как основной, прочие используются реже.
- Бета-блокаторы. При развитии тахикардии.
- Антиагреганты. Нормализуют текучесть крови, облегчают ток по сосудистому руслу, предотвращают образование тромбов. Гепарин, Аспирин-Кардио.
- Статины. Для коррекции уровня холестерина. Аторис и аналоги.
Прогноз
Зависит от стадии и формы патологического процесса. В расчет берется масса моментов. От возраста пациента, пола, до эффекта от препаратов, семейной истории кардиальных патологий и прочих.
На ранних стадиях (первой и второй) есть шансы на полное излечение заболевания. Выживаемость близится к 100%. Летальные исходы крайне редки, почти никогда не связаны с сердечной недостаточностью напрямую.
Начиная с 3 стадии смерть встречается в 35-40%. В терминальной фазе фатального результате избежать не удается, даже трансплантация сердца не помогает, поскольку органы и системы находятся в измененном, крайне плачевном состоянии.
Таким образом, лечение хронической сердечной недостаточности должно начинаться как можно раньше. Лучше с самого первого этапа.
Профилактика
- Регулярно посещать кардиолога, проходить осмотры раз в полгода-год. Особенно, если присутствует предрасположенность к патологиям. Есть шанс выявить отклонение на первом же этапе.
- Отказаться от курения, спиртного, психоактивных веществ и бесконтрольного применения препаратов. Особенно противовоспалительных.
- Нормализовать уровень физической активности. Избыток и недостаток одинаково вредны. Лучше ограничиться пешими прогулками 1-2 часа в сутки.
- Полноценно отдыхать. Спать не менее 7 часов за ночь.
- Освоить способы релаксации, избегать стрессов. По возможности.
Хроническая сердечная недостаточность в большинстве случаев развивается много лет, не дает о себе знать длительный период времени. Качественное лечение на ранних стадиях гарантирует благоприятный исход.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): классификация, симптомы и лечение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Вначале недостаточная функция сердца проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, снижение физической активности, отеки), часто сопровождается задержкой жидкости в организме.
Причина сердечной недостаточности – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению. Оно обусловлено повреждением миокарда и дисбалансом регуляторных систем. В данной статье опишем симптомы, лечение хронической сердечной недостаточности, а также поговорим о классификации ХСН.
Классификация
В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.
Симптомы
I стадия
Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).
II А стадия
Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается смещение левой границы сердца, часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.
II Б стадия
Характерны признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу. Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, экстрасистолия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.
III стадия
Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена одышка, отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.
Лечение
Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:
- диета;
- рациональная физическая активность;
- психологическая реабилитация, обучение больных;
- медикаментозная терапия;
- электрофизиологические методы;
- хирургические и механические методы.
Диета
Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.
Режим физической активности
Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.
Обучение больного
Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.
Медикаментозная терапия
Назначение лекарств при ХСН основано на принципах доказательной медицины.
Основные средства, эффект которых не вызывает сомнения:
Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых требуют дальнейшего изучения:
статины;
- антикоагулянты (при мерцательной аритмии).
Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:
- периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
- блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
- антиаритмические средства (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
- аспирин (после инфаркта миокарда);
- негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).
Электрофизиологические и хирургические методы
Применение электрофизиологических методов показано у больных с максимально активной, но недостаточно эффективной лекарственной терапией, которые могут сохранять высокое качество жизни. Основные методы:
- имплантация электрокардиостимулятора;
- сердечная ресинхронизирующая терапия (разновидность стимуляции сердца);
- постановка кардиовертера-дефибриллятора при тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца.
В тяжелых случаях ХСН может быть рассмотрен вопрос о трансплантации сердца, использовании аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), окутывании сердца специальным сетчатым каркасом для предотвращения его ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Эффективность этих методов в настоящее время изучается.
Классификация хронической сердечной недостаточности — признаки, степени и функциональные классы
Классификация клинических форм и вариаций хронической сердечной недостаточности необходима для разграничения причин возникновения, степени тяжести состояния пациента, особенностей течения патологии.
Такое разграничение должно упрощать процедуру диагностики и выбор тактики лечения.
В отечественной клинической практике применяются классификация ХСН по Василенко-Стражеско и функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца.
ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)
Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:
- I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.
Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .
II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.
Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.
Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.
Нью-Йоркская (1, 2, 3, 4 ФК)
В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:
- I ФК. Повседневная физическая активность не вызывает проявлений головокружения, одышки и других признаков нарушения функций миокарда. Проявления сердечной недостаточности возникают на фоне непривычных или длительных физических нагрузок.
- II ФК. Физическая активность частично ограничена. Повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку. В состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно.
- III ФК. Значительное ограничение физической активности. Больной не испытывает дискомфорта в состоянии покоя, но повседневные физические нагрузки становятся непосильными. Слабость, боли в области сердца, одышка, приступы тахикардии вызываются нагрузками меньше обычных.
- IV ФК. Дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузок. Приступы стенокардии или другие симптомы сердечной недостаточности могут проявляться и в покое без видимых предпосылок.
Смотрите таблицу соответствия классификаций ХСН по НИХА (NYHA) и Н.Д. Стражеско:
Функциональная классификация удобна для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения. Поскольку градации степеней тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональному признаку и по Василенко-Стражеско основаны на разных критериях и не точно соотносятся между собой, при диагностировании указываются стадия и класс по обоим системам.
Вашему вниманию видео о классификации хронической сердечной недостаточности:
Так как же подразделяют ХСН? Классификация предполагает 4 стадии:
- НК 1 — представляет собой начальную стадию. Признаки ХСН 1 степени проявляются в одышке, астении, тахикардии только при физической нагрузке.
- НК 2А — признаки умеренны. Застойные явления отмечаются в одном круге кровообращения. Отечность ног не носит интесивный характер.
- НК 2Б — признаки заболевания выражены резко, отмечаются грубые нарушения гемодинамики, ярко проявляются застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Отеки носят массивный характер.
- НК 3 — дистрофическая стадия. Отмечаются крайне грубые нарушения гемодинамики, необратимые процессы в тканях и органах.
Несмотря на то что классификация хронической сердечной недостаточности Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко является довольно удобной для определения бивентрикулярной (тотальной) хронической патологии, она не может применяться для оценки степени развития правожелудочковой недостаточности, которой присущ изолированный характер.
Классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA) в 1964 году, построена на принципе распространенности процесса и гемодинамических нарушениях в большом и малом круге кровообращения.
Какую градацию дали американские ученые такому заболеванию, как ХСН? Классификация (функциональные классы) предполагает степень переносимости пациентом физической нагрузки.
Принято подразделять четыре класса:
- ХСН 1 степени — больной физически активен. Обычные нагрузки не вызывают таких проявлений, как одышка, тахикардия, ангиозная боль, дурнота.
- ХСН 2 степени — ограничение физических нагрузок носит умеренный характер. Больному комфортно в состоянии покоя, но при нагрузке ему становится дурно. Он испытывает астению, тахикардию, одышку и ангиозные боли.
- ХСН 3 степени — ограничение физических нагрузок носит выраженный характер. Больной испытывает комфорт только в состоянии покоя. Небольшие физические нагрузки приводят к дурноте, слабости, одышке и учащенному сердцебиению.
- ХСН 4 степени — любая незначительная физическая нагрузка вызывает мгновенный дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардии могут выявляться и в состоянии покоя.
Классификация ХСН по NYHA отличается простотой и удобством. Она рекомендована для применения Международным и Европейским обществом кардиологов.
Причины патологии
ХСН (классификация дана в этой статье) может быть вызвана следующими патологическими процессами:
- поражение сердечной мышцы;
- ишемия (нарушенный кровоток);
- инфаркт миокарда, предполагающий гибель мышцы сердца по причине нарушения кровообращения;
- ишемия без наличия инфаркта миокарда;
- повышенное артериальное давление;
- наличие кардиомиопатии;
- изменение структуры мышцы благодаря отрицательному воздействию некоторых лекарств (к примеру, препаратов, используемых в онкологии, а также для лечения аритмии сердца);
- наличие эндокринных патологий;
- сахарный диабет;
- нарушение функции надпочечников;
- ожирение;
- истощение;
- нехватка в организме некоторых витаминов и микроэлементов;
- наличие инфильтративных патологий;
- амилоидоз;
- саркоидоз;
- ВИЧ-инфекция;
- наличие почечной недостаточности;
- мерцательная аритмия;
- блокада сердца;
- наличие врожденных пороков сердца;
- сухой констриктивный или слипчатый перикардит;
- курение;
- употребление спиртных напитков.
Симптоматика
Доклиническая хроническая сн обладает слабовыраженной симптоматикой. Медленное кровообращение провоцирует умеренное кислородное голодание всех органов и тканей.
По мере прогрессирования заболевания появляются следующие признаки:
- одышка при физической нагрузке;
- астения;
- инсомния;
- тахикардия.
Недостаточное поступление кислорода к пальцам рук и ног вызывает их окрашенность в серовато-синеватый оттенок. В медицине такое состояние получило название “цианоз”. Низкий уровень сердечного выброса вызывает уменьшение объема крови, которая поступает в артериальное русло, а также застой в венозном русле. Это вызывает отечность. В первую очередь страдают ноги. Также отмечаются болевые ощущения в правом подреберье, которые спровоцированы переполнением кровью вен печени.
При ХСН (стадии представлены выше), протекающей в тяжелой форме, все вышеперечисленные признаки приобретают более интенсивный характер. Цианоз и одышка начинают беспокоить человека даже при отсутствии физической нагрузки. Пациент вынужден проводить весь день в сидячем положении, так как в лежащем состоянии одышка становится более интенсивной.
Нарушения гемодинамики вызывают отечность, которая охватывает всю нижнюю область тела. Жидкость скапливается в брюшине и плевре.
Методы диагностики
Как ставится диагноз? ХСН определяется на основе осмотра кардиолога и дополнительных способов обследования.
Применяются следующие методы:
- Оценка состояния сердца на основе данных, полученных при применении электрокардиограммы в различных комбинациях: мониторинг ЭКГ в течение суток и тредмилл-тест.
- Уровень сократимости и размеры различных отделов сердца, а также объем выбрасываемой им в аорту крови, можно установить при помощи эхокардиограммы.
- Возможно осуществление катетеризации сердца. Данная манипуляция предполагает введение тонкой трубки через вену или артерию непосредственно в полость сердца. Такая процедура дает возможность измерения давления в камерах сердца и выявления области закупорки просветов сосудов.
Медикаментозное лечение
Как осуществляется лечение ХСН?
Основными средствами при медикаментозной терапии являются:
- Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые дают возможность значительно замедлить прогресс патологии. Они служат защитой сердца, сосудов и почек, а также контролируют артериальное давление.
- Антагонисты рецепторов к ангиотензину. Они составляют группу средств, обеспечивающих полный набор нужных ферментов. Препараты применяются по большей части при непереносимости ингибиторов АПФ. К примеру, при появлении кашля.
- Бета-адреноблокаторы. Эти препараты блокируют бета-адренорецепторы в сердце, сосудах и легких, способствуют контролю давления и коррекции нарушения гемодинамики. При патологии бета-блокаторы используются в качестве дополнения к ингибиторам АПФ.
- Антагонисты рецепторов к альдостерону. Они являются средствами с умеренным мочегонным воздействием, которые способствуют удержанию калия в организме. Используются при выраженной сердечной недостаточности (3 и 4 функциональный класс), а также назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда.
- Мочегонные препараты, способствующие удалению из организма избытка солей и жидкости. Они применяются всеми больными, у которых отмечается задержка жидкости.
- Сердечные гликозиды на растительной основе. Эти средства повышают силу сердечной мышцы. В малых дозах их применение оправдано при наличии мерцательной аритмии (сокращение определенных участков предсердий с очень высокой частотой). До желудочков доходит только часть этих импульсов.
- Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот оказывают влияние на обмен и уровень свертываемости крови. Они способствуют увеличению срока жизни пациента, снижают риск возникновения инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг.
Дополнительные медикаментозные средства
Лечение ХСН осуществляется дополнительными средствами:
- Статины. Это препараты, способствующие снижению в печени проатерогенных липидов – жиров, которые способны откладываться в стенках сосудов и сужать их просвет, приводя к нарушению кровообращения. Обычно средства используются при наличии ишемии (нарушении кровообращения по сердечным артериям).
- Непрямые антикоагулянты. Средства нарушают синтез тромбов в печени. Применяются при мерцательной аритмии или для профилактики тромобоэмболии (закупорка тромбов кровеносного сосудов).
Медикаментозные средства вспомогательного характера
Такие препараты применяются при особенных клинических ситуациях, которые осложняют течение такой патологии, как хроническая недостаточность.
- Нитраты. Они применяются при сложном течении заболевания.
- Соли азотной кислоты. Они способствуют расширению сосудов и улучшают кровообращение. Применяются при таких патологических состояниях, как стенокардия (давящие боли за грудиной по причине нарушения кровообращения в сердечных артериях).
- Антагонисты кальция. Служат препятствием для проникновения кальция в клетки сердца. Применяются при упорной стенокардии, повышении артериального давления, носящем стойкий характер, легочной гипертензии, а также выраженной недостаточности сердечных клапанов.
- Антиаритмические средства. Применяются при аритмии.
- Дезагреганты. Средства препятствуют свертываемости крови за счет нарушения процесса склеивания тромбоцитов. Обычно препараты используются в качестве вторичного профилактического средства при перенесенном инфаркте миокарда.
- Негликозидные инотропные стимуляторы, повышающие силу сердца.
Электрофизиологические способы лечения
К подобным способам терапии следует отнести:
- Имплантацию. Она предполагает установку электрокардиостимуляторов, способствующих искусственному налаживанию ритма сердца. Аппараты создают электрический импульс и передают его сердечной мышце.
- Сердечную ресинхронизирующую терапию. Она также предполагает установку кардиостимуляторов.
Механические и хирургические способы терапии
К их числу относится:
- Аорто-коронарное шунтирование, предполагающее обеспечение притока крови от аорты к сосудам посредством создания дополнительных путей.
- Маммаро-коронарное шунтирование предполагает создание путей, способствующих притоку крови от грудной артерии, расположенной внутри, к сердечным сосудам. Обычно подобная операция показана при глубоком атеросклеротическом процессе в сердечных сосудах, при котором на их стенках откладывается холестерин.
- Хирургическое исправление клапанов сердца выполняется при значительном стенозе, сужении или неспособности препятствовать обратному току крови.
- Окутывание сердца эластичным каркасом на основе сетки используется при наличии дилатационной кардиомиопатии. Этот метод лечения способствует замедлению увеличения размеров сердца, способствует оптимизации состояния больного, а также повышает уровень эффективности медикаментозного лечения. Для подтверждения действенности этого метода требуются дополнительные исследования.
- Пересадка сердца. Операция применяется при наличии хронической недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению.
Сопутствующие проблемы при пересадке сердца
К ряду сопутствующих проблем при пересадке донорского органа следует отнести:
- Недостаточное количество сердец доноров.
- Отторжение донорского сердца.
- Поражение сосудистой системы пересаженного сердца.
- Применение аппаратов для кровообращения вспомогательного характера для кровообращения, а также искусственных желудочков сердца. Эти устройства внедряются в организм через поверхность кожи и функционирует от аккумуляторных батарей, крепящихся на поясе пациента. Искусственные желудочки осуществляют перекачку крови из левого желудочка в аорту. Объем составляет 6 л в минуту, что разгружает левый желудочек и восстанавливает его сократительную способность. Следует отметить, что цена на аппараты высока. Они провоцируют осложнения инфекционной природы, а также способствуют образование тромбов.
Осложнения и последствия
ХСН, стадии которой описаны в этой статье, может привести кряду осложнений.
К их числу следует отнести:
- внезапную смерть от остановки сердца;
- сбой ритма сердца и его проводимости;
- увеличение размера сердца;
- образование тромбов;
- провоцирование печеночной недостаточности;
- появление сердечной кахексии;
- снижение веса человека;
- истончение кожи и появление язв;
- понижение аппетита;
- нарушение процесса всасывания жиров;
- повышение обмена веществ по причине увеличения частоты работы мышц, отвечающих за дыхание.
Диетическое питание
ХСН — болезнь, при которой соблюдение строгой диеты крайне необходимо. Рацион предполагает ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки, а жидкости до 1— 2 л в сутки. Потребляемые продукты должны содержать в себе достаточное количество калорий, белок, витамины и быть легко усваиваемыми.
Советуется регулярно взвешиваться, так как увеличение веса человека на 2 кг за 3 дня является свидетельством задержки в организме жидкости. В этом случае существует угроза нарушения механизмов декомпенсации, что вызывает ухудшение самочувствия пациента.
Физическая активность
Рекомендуется не отказываться полностью от физических нагрузок. Их объем рассчитывается в индивидуальном порядке, в зависимости от степени развития ХСН (классификация описывает каждую). К примеру, при наличии миокардита объем нагрузок должен быть небольшим.
Предпочтение отдается динамическим нагрузкам. Показан бег, ходьба, плавание, велосипедная езда.
Не советуется пребывание в высокогорье. Также на организм больного человека отрицательно воздействует жара и влага.
При перелете на самолете более 2 часов, рекомендуется выполнение гимнастических упражнений или вставание каждые полчаса.
Психологическая реабилитация пациентов
Психологическая реабилитация предполагает обеспечение врачебного контроля и создание специальных школ для пациентов с хронической недостаточностью.
Целью организаций является помощь пациентам и их родным. Родственники и сам больной получают информацию о заболевании и диетическом питании.
Для больного подбираются соответствующие его состоянию виды физической активности, даются полезные рекомендации относительно режима приема лекарств, прививаются навыки оценивания симптоматики заболевания и своевременного обращения за медицинской помощью при ухудшении состояния.
Общие рекомендации
Какие существуют при таком заболевании, как хроническая сердечная недостаточность, рекомендации? Принято выделять первичную профилактику с высоким риском возникновения патологии, а также вторичные меры, предупреждающие прогресс заболевания.
Методы первичной профилактики
Первичная профилактика включает упорядочение образа жизни человека.
- составление соответствующей диеты;
- подбор физических нагрузок;
- отказ от употребления алкогольных напитков и курения;
- нормализацию веса.
Вторичная профилактика
Вторичная профилактика предполагает комплекс мер, направленных на устранение имеющихся заболевания сосудов и сердца, а также предупреждение прогресса имеющейся ХСН.
При артериальной гипертензии применяется оптимальное сочетание лекарственных препаратов. Они способствуют нормализации показателей артериального давления и защищают органы, которые принимают на себя основную нагрузку.
Осуществление вторичных мер предполагает:
- оптимизацию кровообращения;
- нормализацию липидного обмена;
- устранение аритмии;
- проведение хирургической и медикаментозной терапии при наличии порока сердца.
MedGlav.com
Медицинский справочник болезней
Сердечная недостаточность. Классификация, стадии и лечение сердечной недостаточности.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Хроническая сердечная недостаточность – это одно из самых частых осложнений болезней сердечно-сосудистой системы. Любая болезнь сердца приводит к снижению способности сердца обеспечивать организм достаточным притоком крови. Т.е. к уменьшению его насосной функции. Нарастающая сердечная недостаточность с течением времени превышает по опасности для жизни больного то заболевание, которое вызвало это сердечную недостаточность.
Чаще хроническую сердечную недостаточность вызывают ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, пороки клапанов сердца. Во многих случаях именно сердечная недостаточность становится причиной смерти и по данным американских исследователей снижает качество жизни пациента на 81%. Обычно сердечная недостаточность развивается медленно.
Механизм ее развития включает много этапов.
Имеющиеся у пациента заболевания сердца приводят к увеличению нагрузки на левый желудочек. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой мышца сердца гипертрофируется (увеличивается в объеме, утолщается) и некоторое время поддерживает нормальное кровообращение.
Однако в самой гипертрофированной сердечной мышце нарушается питание и доставка кислорода, потому что сосудистая система сердца не рассчитана на его увеличивающийся объем. Происходит склероз мышечной ткани и целый каскад других изменений, которые, в конце концов, приводят к нарушению функции мышца сердца, в первую очередь к нарушению его сокращения, что вызывает недостаточность выброса крови в сосуды, и расслабления, что вызывает ухудшение питания самого сердца.
Какое-то время организм пытается помочь сердцу: изменяется количество гормонов в крови, сжимаются мелкие артерии, изменяется работа почек, легких и мышц.
При дальнейшем течении болезни запас компенсаторных возможностей организма истощается. Сердце начинает биться чаще. Оно не успевает перекачивать всю кровь сначала из большого круга кровообращения (потому что более нагруженный левый желудочек страдает первым), а затем из малого.
Типичные симптомы сердечной недостаточности.
1) Появляются одышка , особенно ночью в положении лежа. Это следствие застоя крови в легких.
2) Из-за застоя крови в большом круге кровообращения у больного мерзнут руки и ноги, появляются отеки. Сначала они бывают только на ногах, к вечеру могут стать общими.
3) Увеличивается печень и появляются боли в правом подреберье.
4) При осмотре у пациента выявляют цианоз – голубой оттенок окраски кистей и стоп.
5) При выслушивании сердца вместо двух тонов сердца выслушивают три. Это называется «ритм галопа».
На электрокардиограмме наблюдаются признаки заболевания, которое привело к хронической сердечной недостаточности: инфаркт миокарда, нарушение ритма или признаки увеличения левых отделов сердца.
На рентгенограмме выявляют увеличение размеров сердца, отек легких.
На эхокардиограмме находят перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, кардиомиопатии, поражение наружной оболочки сердца (перикардит). Эхокардиограмма позволяет оценить степень нарушения работы сердца. ХСН развивается постепенно, поэтому различают несколько стадий этого заболевания.
Стадии сердечной недостаточности.
Существуют разные принципы деления сердечной недостаточности на стадии, одна из наиболее удобных и понятных классификаций разработана Нью-Йоркской сердечной ассоциацией.
В ней выделяют четыре функциональных класса больных с ХСН.
- I ФК — больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
- II ФК — умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
- III ФК — выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
- IV ФК — неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Цель лечения сердечной недостаточности увеличить продолжительность жизни больного и улучшить качество его жизни. Прежде всего, пытаются лечить основное заболевание, которое привело к этому состоянию. Часто применяются хирургические методы. В лечении собственно сердечной недостаточности важно снизить нагрузку на сердце и увеличить его сократительную способность. Пациенту рекомендуют уменьшить физическую нагрузку, больше отдыхать. Уменьшить количество соли и жира в пище. Вести здоровый образ жизни. Раньше у всех пациентов применялись сердечные гликозиды (дигоксин). Сейчас их используют реже.
- Сердечные гликозиды(дигоксин, дигитоксин, строфантин, целанид и пр.) усиливают работу мышцы сердца, увеличивают переносимость физической нагрузки.
Прием сердечных гликозидов, длительность их приема, дозировка обязательно должны быть под постоянным контролем врача.
Больной должен знать, что при применении сердечных гликозидов происходит кумуляция (накопление лекарства в организме). Если лекарства накапливается много, может наступить отравление сердечными гликозидами. Признаки отравления: уменьшение аппетита, тошнота, замедление пульса, иногда перебои в сердце. В этих случаях необходимо срочно обратиться к врачу.
- Второй класс лекарств – это Диуретики (мочегонные).
Они назначаются при признаках задержки жидкости в организме (отеки ног, легких, резкое увеличение массы тела, резкое увеличение размера живота). Это препараты фуросемид, гипотиазид, диакарб, верошпирон и др.
- В течение последних лет основными препаратами для лечения сердечной недостаточности считаются Ингибиторыангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл, берлиприл, лизиноприл).
Эти препараты вызывают расширение артерий, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, облегчая работу сердца по проталкиванию в них крови. Они восстанавливают нарушенную функцию внутренней оболочки сосудов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента назначают почти всем больным.
- У некоторых больных применяются Бета-блокаторы (метопролол, конкор, карведилол).
Они урежают частоту сердечных сокращений, уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы, снижают давление.
Применяются и другие классы препаратов. Очень важно, чтобы больной вовремя обращался к врачу, постоянно находился под наблюдением.