Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – симптомы, лечение, операция

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой выпячивание в грудную полость абдоминального отрезка пищевода и прилегающей к нему части желудка, а иногда заодно и петель кишечника, через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме. В медицинской литературе в отношении данной патологии иногда применяется термин «хиатальная грыжа», в обиходе чаще используются упрощенные названия – грыжа пищевода или диафрагмальная грыжа.

Заболевание встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Причины и факторы риска

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания. На патологическое развитие соединительнотканных структур, способствующее появлению грыж, могут указывать сопутствующие заболевания: плоскостопие, варикозное расширение вен, геморрой, синдром Марфана и др.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза. У женщин заболевание часто диагностируют во время беременности: по данным ВОЗ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 18% пациенток при повторной беременности.

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата. По этой причине диафрагмальные грыжи часто сопутствуют хроническим гастритам и гастродуоденитам, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холециститам, панкреатитам и т. д.

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

Формы

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

  1. Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
  2. Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
  3. Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Стадии

Исходя из степени смещения желудка в грудную полость, различают три стадии аксиальных диафрагмальных грыж.

  1. Абдоминальный отрезок расположен над диафрагмой, кардия находится на уровне диафрагмы, желудок непосредственно прилегает к кардии.
  2. Нижний отдел пищевода выпячивается в грудную полость, желудок располагается на уровне пищеводного отверстия.
  3. Большая часть поддиафрагмальных структур выходит в грудную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Примерно в половине случаев хиатальная грыжа протекает бессимптомно и диагностируется случайно. Клинические проявления появляются по мере увеличения размеров грыжевого мешка и исчерпания компенсаторных возможностей сфинктерного механизма на границе желудка и пищевода. В результате наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное движение содержимого желудка и 12-перстной кишки по пищеводу.

При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой. Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:

  • частая изжога и чувство горечи во рту;
  • икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
  • охриплость и першение в горле;
  • истончение зубной эмали;
  • боли в эпигастрии, в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
  • беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
  • затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;
  • диспептические расстройства.

Прогрессирующий рефлюкс-эзофагит сопровождается развитием эрозивного гастрита и образованием пептических язв пищевода, вызывающих скрытые кровотечения в желудке и нижних отделах пищевода, которые приводят к анемическому синдрому. Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей.

При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз, резкое снижение артериального давления.

Примерно у трети больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются жалобы кардиологического профиля – иррадиирущие в лопатку и плечо загрудинные боли, одышка и нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия). Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов. После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

Диагностика

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

  • эзофагогастроскопия;
  • внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
  • эзофагоманометрия;
  • импедансометрия;
  • рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

Примерно в половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани.

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь. Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Лечение грыжи пищеводного отдела диафрагмы

При небольшом размере грыжи врачебная тактика, как правило, ограничивается фармакотерапией гастроэзофагеального рефлюкса, направленной на купирование воспаления, нормализацию рН, восстановление нормальной моторики и слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ. В терапевтическую схему включают ингибиторы протонных насосов и блокаторы гистаминовых рецепторов, при повышенной кислотности назначают антациды – гидроксиды алюминия и магния, карбонат и оксид магния.

Пациенту необходимо соблюдать щадящий режим дня, воздерживаться от курения и алкоголя, избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. При сильных болях за грудиной рекомендуется придать изголовью приподнятое положение.

На время лечения следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру. Важен и режим приема пищи: суточный рацион делят на 5–6 порций; при этом важно, чтобы последний вечерний прием пищи состоялся не менее чем за три часа до отхода ко сну.

При низкой эффективности медикаментозной терапии, дисплазии слизистых оболочек пищевода и осложненном течении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операция – лучший выход. В зависимости от размера и локализации грыжевого мешка, характера патологических изменений стенки пищевода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний применяются различные методики хирургического лечения хиатальных грыж:

  • укрепление пищеводно-диафрагмальной связки – ушивание грыжевых ворот и пластика грыжи;
  • фундопликация – восстановление острого угла между абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка;
  • гастропексия – фиксация желудка в брюшной полости;
  • резекция пищевода – крайняя мера, к которой прибегают в случае формирования рубцового стеноза пищевода.

Возможные осложнения и последствия

Из осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наибольшую угрозу представляет аспирационная пневмония, развивающаяся при попадании больших объемов содержимого желудка в дыхательные пути. На долю аспирационной пневмонии приходится почти четверть всех регистрируемых случаев тяжелой инфекции легких. Частое раздражение дыхательных путей небольшими порциями срыгиваемого желудочного содержимого приводит к хроническому трахеобронхиту.

Также вызывают обеспокоенность осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные раздражением блуждающего нерва грыжей большого размера. На фоне диафрагмальной грыжи может развиться рефлекторная стенокардия, а при спазме венечных сосудов возрастает риск инфаркта миокарда.

Отсутствие лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

К отдаленным последствиям грыжи пищеводного отверстия и прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита относят:

  • появление эрозий и пептидных язв;
  • пищеводные и желудочные кровотечения;
  • рубцовое стенозирование пищевода;
  • ущемление грыжи;
  • перфорация пищевода.

Длительное течение гастроэзофагеального рефлюкса при грыже создает предпосылки для диспластических и метапластических изменений эпителиальной ткани слизистых оболочек пищевода. Примером метаплазии с высокой вероятностью малигнизации служит пищевод Баррета, который характеризуется замещением нормального плоскоклеточного эпителия пищеводной стенки цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника, а также для кардиального и фундального отделов желудка. Это создает предпосылки для развития злокачественного опухолевого процесса. Особенно подвержены малигнизации метапластические бокаловидные клетки при протяженности пораженного участка более 3 см.

Прогноз

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Профилактика

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой. В программу тренировок необходимо включить специализированные упражнения для укрепления стенки брюшного пресса.

В целях предотвращения рецидивов хиатальной грыжи важно своевременно выявлять и лечить заболевания органов пищеварения, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ и ограничить потребление продуктов, раздражающих слизистые оболочки. Под запрет попадают острые, жирные, жареные и соленые блюда, наваристые бульоны, копчености, алкоголь, помидоры, редис, капуста, лук, бобовые и цитрусовые, а также хлеб грубого помола и крупы, богатые клетчаткой. Также не стоит увлекаться шоколадом, деликатесными твердыми и плесневыми сырами, красным мясом и пирожными с кремом.

Наиболее благоприятными продуктами для восстановления слизистых оболочек пищевода и желудка считаются мелкозернистые крупы, белый рис, нежирное молоко и мясо, спелые сладкие фрукты без кожицы и семян, пудинги, яйца всмятку, парные омлеты и отварные овощи. Оздоровительный эффект многократно возрастает, если придерживаться дробного порционного питания и находить время для пеших прогулок после вечернего приема пищи.

Пациентам, склонным к полноте, желательно привести вес в соответствие с физиологической нормой. При грыжевых заболеваниях в анамнезе интенсивные силовые нагрузки противопоказаны, однако занятия в группах ЛФК дают хороший эффект.

Видео с YouTube по теме статьи:


Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: показания, проведение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

  • Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
  • Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

Как проявляется ГПОД

В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

    Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

  1. Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
  2. В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
  3. Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
  4. Подготовка к операции

    Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

    Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

    Противопоказания для операции:

    • Острые инфекционные заболевания.
    • Обострения хронических болезней.
    • Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
    • Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
    • Некомпенсированный сахарный диабет.
    • Заболевания крови с нарушением свертывания.
    • Почечная и печеночная недостаточность.
    • Беременность.
    • Онкологические заболевания.
    • Недавно перенесенные полостные операции.

    Основные виды операций при диафрагмальных грыжах

    Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

    1. Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
    2. Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
    3. Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
    4. Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

    Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

    • Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
    • Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).
    Читайте также:  Коллоидная киста щитовидной железы: причины, лечение

    В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

    фундопликация по Ниссену

    В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

    Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

    Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

    Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

    Видео: операция Esophyx – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Послеоперационный период

    В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

    1. Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
    2. На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
    3. Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
    4. Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
    5. Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.

    В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

    Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

    • Исключить тяжелые физические нагрузки.
    • Не переедать.
    • Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
    • При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
    • Избегать тесных тугих поясов.
    • Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

    Возможные осложнения после операции:

    1. Кровотечение.
    2. Прободение желудка или пищевода.
    3. Пневмоторакс.
    4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
    5. Нарушение проходимости пищевода.
    6. Рецидив заболевания.

    При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

    Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – медицинская анимация

    Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД

    Грыжа пищевода: как делают операцию, и как проходит реабилитационный период после хирургического лечения

    Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.

    Существуют строгие показания к проведению операции:

    • если консервативное лечение не дает результатов;
    • большие размеры грыжи;
    • осложнения ГПОД (защемление грыжи, стеноз пищевода, метаплазия слизистой, кровотечения).

    Оглавление

    При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.

    Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

    Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.

    Выделяют 4 степени ГПОД по объему:

    • 1 степень – до 100 см³;
    • 2 степень – до 300 см³;
    • 3 степень – до 400 см³;
    • 4 степень – свыше 400 см³.

    При каких размерах показано оперативное лечение

    Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.

    Как делают операцию при грыже пищевода

    При операции добиваются:

    • восстановления анатомически правильного расположения органов;
    • устраняют грыжевые ворота;
    • выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.

    Операцию проводят двумя способами:

    • полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
    • лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.

    Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.

    Ход операции следующий:

    1. Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
    2. Возвращение органов в анатомически правильное положение.
    3. Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
    4. Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.

    Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.

    Операция по Toupet

    Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.

    Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.

    Операция по методике Hill при ГПОД

    Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.

    Операция по Черноусову А.Ф.

    Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.

    Метод Nissen (Ниссена)

    Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.

    Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

    Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

    При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

    При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

    • кровотечения;
    • перфорация внутренних органов;
    • повреждение блуждающих нервов;
    • вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

    Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

    В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

    Какие последствия после операции на грыже пищевода

    В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.

    Все осложнения делят на:

    1. Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
      1. Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
      2. Перфорации пищевода, желудка.
      3. Повреждения стволов блуждающих нервов.
    2. Осложнения, возникшие после операции:
      1. Кровотечение.
      2. Перитонит.
      3. Непроходимость кишечника.
      4. Транзиторная дисфагия.
      5. Диарея.
    3. Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.

    Ранний послеоперационный период

    После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.

    В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.

    Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.

    Что можно кушать сразу после операции

    Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.

    В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).

    Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).

    Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.

    Реабилитация после операции ГПОД

    Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.

    Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.

    В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).

    В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.

    Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.

    Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.

    Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.

    Упражнения в реабилитационный период

    После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.

    Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:

    • бронхолегочных осложнений;
    • тромбозов;
    • пареза кишечника;
    • контрактур плечевого сустава.

    Питание после операции по поводу ГПОД

    Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

    После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

    Операция при ГПОД: за и против

    Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.

    В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.

    Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:

    • регулярно и правильно питаться,
    • избегать физических и психических перенапряжений;
    • полноценно отдыхать ночью,
    • исключить алкоголь и курение.

    Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.

    Об операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

    Если у больного грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, операция — наиболее радикальный способ лечения, который рекомендуют врачи. В настоящее время медицинская наука достигла значимых вершин в лечении заболеваний. Однако не все удается сотрудникам медицинских учреждений, не всегда случается долгожданное чудо, и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) операция — это единственное оптимальное решение, которое может быть предложено больному с целью предотвращения дальнейшего развития патологии.

    Что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

    Что за недуг ГПОД, к чему приведет грыжа пищеводного отдела диафрагмы, если не осуществить своевременного вмешательства? Диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) — постоянно проявляющееся заболевание хронического течения, при котором имеет место смещение через расширенный проход пищевода диафрагмы в полость грудной клетки, а позже — в нижний отдел пищевода, который находится рядом с желудком.

    Как распознать ГПОД? Симптоматика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы типичная. Болевой синдром — постоянный признак имеющейся патологии. Болевой синдром носит жгучий характер, эпицентр — области поджелудочной железы и за грудиной Часто боли отдают в левое подреберье, становятся сильными при движении, физических нагрузках.

    Читайте также:  Агранулоцитоз: симптомы, диагностика, лечение, причины

    Длительная по времени изжога мучительного характера появляется после употребления пищи, иногда возникает и натощак, усиливается в положении лежа, при выполнении наклонов вперед.

    Самым явным симптомом недуга является отрыжка. Чаще всего отрыгивается горьким и кислым, нередко срыгивание происходит с болью.

    При ГПОД характерным синдромом выступает затруднение при проглатывании, как будто в горле застрял ком, в момент глотания присутствует болевой синдром. Если вы пытаетесь проглотить пищу, столкнетесь с усилением боли, чувством дискомфорта в области грудной клетки, переходящим в боли распирающего характера, отдающим в левое плечо, лопатку (при стенокардии).

    При грыжевых симптомах имеется чувство жжения, недостаточность вдоха, чувство нехватки воздуха. Больным характерно беспричинное повышение давления.

    В ночные часы беспокоит сильный приступообразный кашель, с удушьем, повышенным отделением слюны.

    Голос становится сиплым. При диагностировании данного заболевания специалист назначает курс медикаментозной терапии, представленной консервативными методами. Совместно с терапией грыжи пищевода производится лечение рефлюкс-эзофагита. Ожидаемый результат — устранение симптомов и облегчение состояния больного. Во время приема медикаментов, соблюдения правил диетического питания и рекомендаций врача есть возможность добиться удовлетворительного состояния. После завершения курса медикаментозной терапии клинические проявления (болевой синдром, постоянная отрыжка и длительное по времени чувство изжоги) исчезают.

    Почему при грыже пищевода нужна операция?

    Консервативная терапия осуществляется под тщательным контролем гастроэнтеролога, допустимо лечение грыж нефиксированного характера с незначительными параметрами. При выборе подобного способа лечения больной должен знать, что прием лекарственных препаратов должен осуществляться на протяжении всей жизни. Медикаментозное воздействие направлено на смягчающий эффект и профилактику развития рефлюкс-эзофагита. Большую опасность для больного представляет ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Почему врачи рекомендуют пациентам хирургическое лечение заболевания? Отказ от лечения — к чему он приведет? Если у человека грыжа пищевода, операция — это наиболее радикальный способ лечения. При игнорировании рекомендаций специалиста и отказе от операбельного вмешательства грыжа может вызвать серьезное осложнение — онкологию пищевода.

    Согласно статистическим данным, после 6 лет от начала болезни вероятность развития рака увеличивается в 3 раза, по прошествии 12 лет — в 5 раз. Наличие опухолевых образований в данном случае вызывается развитием метаплазии диафрагмального эпителия как результата воздействия желудочного сока на протяжении длительного времени.

    В то же время данный недуг может выступать первопричиной развития рака желудка. При регулярном приеме медикаментов, отличающихся способностью к понижению показателя кислотности желудочного сока, — Кватемал, Омез, Ранитидин, по прошествии 5-летнего периода развития недуга риск возникновения онкоопухоли в желудке равен 4% случаев, по прошествии 12-летнего периода частота возникновения равна 6% случаев.

    Развитие онкологического заболевания желудка по причине сбоя в деятельности кишечной моторики, который приводит к попаданию звеньев содержимого кишечника с желчью в камеру желудка, становится фактором развития метаплазии эпителия желудка.

    Прочими осложнениями грыжи могут быть:

    • пептическая язва пищевода;
    • рефлюкс-эзофагит эрозивной или язвенной природы;
    • кровотечение пищевода (хронического или острого течения);
    • пептическая стриктура пищевода;
    • смещение слизистой желудка в область пищевода;
    • перфорация пищевода;
    • процесс ущемления диафрагмальной грыжи.

    Возможно ли осуществление терапии данного заболевания народными средствами? Народные способы избавления от диафрагмальной грыжи пищевода могут дать облегчение симптоматики только на небольшой промежуток времени, устраняя ненадолго признаки рефлюкс-эзофагита. По этой причине периоды кратковременной ремиссии иногда расцениваются больными и их родственниками как излечение от недуга, но это не так.

    При лечении грыжи травами рекомендованы следующие рецепты:

    • отвар коры, молодых побегов, листьев и плодов дуба;
    • отвар красного, крупноцветущего башмачка;
    • настой листьев травы костяники каменной;
    • отвар лапчатки гусиной.

    Эффективность от их приема соизмерима с результатами коррекции образа жизни:

    • отказ от курения;
    • снижение массы тела;
    • сокращение количества потребляемой пищи;
    • отказ от приема алкогольной и спиртосодержащей продукции;
    • ограничение в потреблении шоколада, кофе, цитрусовых.

    В каких случаях операция обязательна?

    Операбельное вмешательство назначается в случае низкой эффективности медикаментов либо при ее отсутствии. Удаление грыжи пищевода выступает радикальным способом лечения недуга. Цель — восстановление естественных соотношений пораженных органов и систем.

    Операцию делают в случае:

    • неэффективности медикаментозного лечения;
    • наличия грыж существенных разме
    • ров;
    • фиксирования выпячиваний в воротах грыжи;
    • развития сопутствующих осложнений;
    • околопищеводной грыжи скользящего типа;
    • дисплазии слизистой пищевода.

    Какая операция проводится по удалению грыжи пищевода?

    Операция по удалению грыжи пищевода может проводиться разными способами. Фундопликация по Ниссену — формирование муфты в результате оборота манжетки, параметры которой 50 мм в диаметре, вокруг нижней области пищевода на 360º.

    Основные функции операции:

    • повышение тонуса;
    • сокращение случаев переходящего расслабления в результае растягивания камеры желудка;
    • стимулирование моторики желудка;
    • улучшение процесса опорожнения.

    Подобное вмешательство осуществляется двумя способами: открытым и лапароскопическим.

    Открытый тип вмешательства в основном не применяется из-за наличия существенных недостатков. При операбельном вмешательстве чаще всего используется лапароскопия, помимо нее применим ряд инновационных разработок.

    Суть лапароскопического вмешательства — выделение области пищевода, расположенной вверху желудка, из спаек, с последующим выведением в брюшную область до полного соответствия анатомическим параметрам.

    После этого проводится крурорафия — уменьшение диаметра пищевода до нормы.

    Далее фундопликация — на стенке желудка делается манжета, присутствие которой исключает возможность попадания содержимого желудка в область пищевода.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – симптомы, лечение, операция

    Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 35 лет.

    Определение болезни. Причины заболевания

    Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.

    В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.

    В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

    ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. [1] [15]

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.

    Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.

    Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:

      Механический фактор — расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера по причине раздвижения внутренних ножек диафрагмы. В результате этого отверстие увеличивается, и кардиальный отдел желудка постепенно подтягивается в средостение Раздвижение ножек диафрагмы провоцирует интенсивная нагрузка на мышцы и повышение внутрибрюшного давления.⠀⠀⠀⠀⠀

    Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.

    Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:

    • хронических или острых желудочно-кишечных кровотечений;
    • развития стеноза (сужения) дистального отдела пищевода;
    • выраженная недостаточность кардии желудка, которая сопровождается регулярным срыгиванием пищи.

    Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]

    Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:

    • болевые ощущения в подложечной области;
    • болевые ощущения за грудиной;
    • изжога;
    • жжение языка;
    • рвота и тошнота;
    • отрыжка;
    • чувство горечи во рту;
    • частые приступы икоты;
    • срыгивание пищи во время наклонов туловища.

    При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]

    Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.

    Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:

    • процессы возрастного старения тканей;
    • повышение внутрибрюшного давления по причине ненадлежащего рациона питания, ожирения, запоров, беременности и т. д.

    Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.

    Механизм образования ГПОД следующий:

    • расширение пищеводного отверстия образует своеобразные грыжевые ворота;
    • повышение внутрибрюшного давления становится причиной «прохождения» внутренних органов — абдоминального отдела пищевода, прилегающей части желудка, кишечника или сальника — через «увеличившееся» пищеводное отверстие.

    Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:

    • Скользящая грыжа (аксиальная или осевая) — беспрепятственное смещение абдоминальной части пищевода, кардии и фундальной части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное диафрагмальное отверстие и возвращение в брюшную полость (происходит в случае перемены положения тела);
    • Невправимая грыжа — грыжа, «застрявшая» в грыжевых воротах и не способная продвинуться ни вперёд, ни назад.
    • Параэзофагеальная грыжа — пищевод и кардия остаются на своих местах под диафрагмой, но часть желудка попадает в грудную полость и располагается близко к грудному отделу пищевода.
    • Смешанный вариант ГПОД — сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.

    По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:

    • ГПОД I степени (пищеводная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии и их расположение на уровне диафрагмы, при этом желудок прилегает к диафрагме;
    • ГПОД II степени (кардиальная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, при этом часть желудка находится непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы;
    • ГПОД III степени (кардиофундальная) — расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой; [7][12][13][17]
    • ГПОД IV степени (гигантская) — расположение всех отделов желудка над диафрагмой.

    Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.

    Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

    Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.

    Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.

    При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.

    Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.

    Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:

    • клиническое и рентгенологическое обследование;
    • фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС);
    • эзофаготонометрия;
    • pH-метрия пищевода и желудка;
    • УЗИ брюшной полости. [12][158]

    Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]

    Рентген-диагностика

    Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.

    Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».

    Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.

    Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия

    В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.

    Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:

    • использовании гибкой волоконной оптики и создании эндоскопических приборов — фиброгастроскопов;
    • высокой разрешающей способности этих приборов с возможностью проводить исследования при визуализации изображения на мониторе;

    Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.

    Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.

    К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:

    • уменьшенное расстояние от передних резцов до кардии;
    • уменьшенная длина абдоминального отдела пищевода;
    • грыжевая полость;
    • “второй вход” в желудок;
    • зияние (раскрытие) кардии или её неполное смыкание;
    • пролапс (выпячивание) слизистой желудка в пищевод;
    • рефлюкс (обратный ток) содержимого желудка в полость пищевода;
    • сегментарная дилятация (расширение) пищевода в области девятого сегмента;
    • отсутствующая, слабо визуализирующаяся или размытая Z-линия;

    Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.

    Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.

    Лекарственные препараты при ГПОД:

    • антациды — блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
    • H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
    • ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
    • прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
    • витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.

    Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.

    Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.

    Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.

    На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.

    В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.

    Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]

    Прогноз. Профилактика

    Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.

    Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:

    • правильное питание — в обязательном порядке показано соблюдение специальной диеты, предполагающей исключение продуктов питания, которые способствуют раздражению кишечника;
    • соблюдение рационального режима питания — приём пищи небольшими порциями каждые несколько часов;
    • избегание резких наклонов вперёд и резких изменений положения тела (по возможности) — все эти движения могут вызвать или усилить боли в области грудины и изжогу;
    • избегание поднятия тяжестей — не следует поднимать тяжести более 5 кг;
    • строго избегать тугого затягивания пояса и ношения сдавливающей живот одежды — это может увеличить давление в брюшной полости;
    • регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета и восстановления тонуса диафрагмы;
    • вечерний приём пищи не позже, чем за 2,5-3 часа до сна;
    • нормализация стула, избегание запоров и диареи, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления и образованию ГПОД;
    • употребление нерафинированного растительного масла (по одной чайной ложке) до и после приёма пищи;
    • проведение курсового лекарственного лечения ГПОД;
    • при неэффективности или усилении симптомов заболевания, а также появлении осложнений проводить оперативное лечение.

    Виды операций при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

    Как ее распознать?

    Наиболее часто возникающими симптомами грыжи пищеводного отверстия являются:

    • Боли – самый типичный признак патологии. Они бывают жгучими, возникают в подложечной, загрудинной области, иногда – левом подреберье, значительно усиливаются при движении, физических нагрузках, наклонах.
    • Мучительная, длительная изжога – возникает и после приема пищи, и натощак, усиливаясь при нахождении в положении лежа и при наклоне вперед.
    • Отрыжка кислым, горьким, воздухом, а также срыгивание, нередко на фоне болевого синдрома.
    • Весьма характерно затрудненное глотание, ощущение застрявшего в горле комка, боль во время процесса глотания. Попытки проглотить пищу могут сопровождаться нарастанием болевого синдрома, возникновением чувств дискомфорта за грудиной, перерастающего в боли распирающего характера, нередко иррадиирующие в левое плечо, лопатку (как при стенокардии).
    • Появляются чувство жжения, неудовлетворенность вдохом, нехватки воздуха.
    • В отдельных случаях может безо всяких причин повышаться артериальное давление.
    • В ночное время отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.
    • Может появиться осиплость голоса.

    Консервативная терапия

    Консервативные способы лечения грыж диафрагмы почти полностью аналогичны лечению рефлюкс-эзофагита. Единственным ожидаемым результатом при их применении является устранение симптомов. Во время приема назначенных препаратов, соблюдения диеты и других врачебных предписаний удается добиться достаточно удовлетворительного состояния.

    Сразу после прекращения курса лечения вся клиническая картина (боли, почти постоянная отрыжка и длительная изжога) восстанавливается.

    Сегодня консервативная терапия (она проводится врачом-гастроэнтерологом) назначается только пациентам с нефиксированными пищеводными грыжами небольших размеров.

    При выборе такого способа лечения больной должен иметь в виду, что прием лекарств будет продолжаться всю жизнь. Действие предписываемых медикаментов направлено на смягчение симптоматики и предупреждение развития рефлюкс-эзофагита.

    Возможные последствия отказа от лечения

    При игнорировании и терапевтических, и хирургических способов лечения грыжи могут развиться очень серьезные осложнения, в том числе рак пищевода. Медицинская статистика и данные исследований показывают, что через 6 лет после начала заболевания вероятность появления злокачественного новообразования возрастает в 3 раза, через 10-12 лет – почти в 5 раз.

    Появление опухоли в этом случае обусловлено развитием метаплазии диафрагмального эпителия вследствие длительного воздействия желудочного сока.

    Другим грозным осложнением является рак желудка. При постоянном приеме препаратов для снижения уровня кислотности желудочного сока (кваматела, омеза, ранитидина) спустя 5 лет после начала болезни риск появления новообразования в желудке возрастает примерно в 4 раза, спустя 12 лет – почти в 6 раз.

    Рак развивается вследствие нарушения кишечной моторики, приводящего к попаданию содержимого петель тонкого кишечника с желчью в желудочную камеру, что приводит к метаплазии желудочного эпителия.

    Другими возможными осложнениями грыжи являются:

    • пептическая пищеводная язва;
    • эрозивный или язвенный рефлюкс-эзофагит;
    • кровотечение из пищевода (может иметь хронический или острый характер);
    • пептическая стриктура пищевода;
    • проникновение слизистой желудка в пищевод;
    • перфорация пищевода;
    • ущемление диафрагмальной грыжи.

    Эффективны ли народные средства?

    Этот раздел особенно заинтересует любителей доморощенных рецептов, знахарских снадобий для лечения различных заболеваний. Рекомендуемые старинными травниками, всевозможными сборниками советов, другой псевдонаучной литературой методы лечения грыжи диафрагмального отверстия могут привести к кратковременному улучшению состояния и устранению признаков рефлюкс-эзофагита.

    Именно эти короткие периоды ремиссии и воспринимаются больными и их близкими как излечение. Для избавления от грыжи пищеводного отверстия народная медицина рекомендует:

    • отвар коры молодых ветвей, желудей и листьев дуба;
    • отвар красного крупноцветного башмачка;
    • настой на основе листьев и травы костяники каменной;
    • отвар лапчатки гусиной.

    Эффект от их приема аналогичен результату, получаемому при строгом соблюдении врачебных рекомендаций относительно коррекции образа жизни – таких, как:

    • отказ от курения;
    • снижение веса;
    • уменьшение количества принимаемой пищи;
    • отказ от спиртных напитков;
    • резкое ограничение количества употребляемого шоколада, кофе, цитрусовых.

    Предлагаемые народными целителями средства оказывают такое же действие, как и рекомендованные медикаменты: нейтрализуют желудочный сок или сокращают его кислотность. При выборе народных методов надо учесть, что по сравнению с медикаментами их эффективность значительно ниже, к тому же настои и отвары не способствуют коррекции состояния связочного аппарата диафрагмы, пищевода и желудка.

    Хирургическое лечение

    Основываясь на сказанном, можно смело утверждать, что в настоящее время операция является единственным радикальным и самым эффективным способом лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Она показана и при отсутствии результата от проведенной лекарственной терапии.

    Целью хирургического вмешательства является восстановление естественных анатомических соотношений в области пищевода, диафрагмального отверстия, желудка.

    В каких случаях показаны оперативные методы лечения?

    Основными показаниями к проведению операции по удалению грыжи являются:

    • неэффективность консервативной терапии;
    • наличие грыжи больших размеров;
    • фиксация выпячивания в грыжевых воротах;
    • развитие осложнений (кровотечения, анемии, эзофагита, эрозии или язвы пищевода;
    • околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа скользящего типа – при ее наличии значительно возрастает вероятность ущемления;
    • некорректное развитие (дисплазия) слизистой пищевода, в результате которой она обретает строение слизистой оболочки тонкого кишечника.

    Основные виды хирургического лечения

    Целью всех применяемых в современной медицине методик является создание особого антирефлюксного механизма для предотвращения проникновения содержимого желудка в пищевод.

    В большинстве случаев используется фундопликация по Ниссену. Впервые такую арефлюксную операцию провел Рудольф Ниссен более полувека назад (в 1955 году).

    Ее суть состоит в формировании муфты на основе верхней части желудка посредством оборота 5-сантиметровой манжетки на 360 градусов вокруг нижнего участка пищевода. Наличие такой манжетки препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод, благодаря чему можно избежать развития эзофагита.

    Осуществление фундопликации также приводит к восстановлению анатомического строения нижнего сфинктера пищевода. Помимо того, восстанавливается и его функциональное состояние:

    • повышается тонус;
    • сокращается количество случаев преходящего расслабления вследствие растяжения желудочной камеры;
    • стимулируется ее моторика;
    • улучшается процесс опорожнения.

    Предложенная Ниссеном фундопликация со своими модификациями и сейчас является “золотым стандартом” в области антирефлюксной хирургии.

    Операция грыжи пищеводного отверстия по Ниссену выполняется двумя способами:

    Надо заметить что она имеет два значительных недостатка:

    1. В случае фиксированной грыжи, существующей на протяжении длительного времени, классический вариант фундопластики значительно ухудшает качественный уровень жизни пациентов.

    Проблема заключается в следующем: хроническое течение воспалительного процесса (а именно: рефлюкс-эзофагита) приводит к укорочению пищевода более чем на 1/3 длины и его полному расположению в грудной клетке. По этой причине манжетка формируется не вокруг пищевода, а вокруг желудка.

    Результатом становится формирование в области кардии абсолютного клапана и утрата больным одного из важнейших защитных механизмов желудка: процесса срыгивания. При употреблении газированных напитков, газообразующих продуктов желудок не может посредством кардии избавиться от выделяющихся газов, которые, накапливаясь, приводят к его раздуванию.

    Чувство дискомфорта, тяжести, болевые ощущения в желудке появляются и в результате переедания.

    2. Вторым минусом классической фундопластики является высокая вероятность возникновения рецидивов, поскольку метод не предусматривает момента фиксации созданной манжетки. Вследствие этого через определенное время манжетка соскальзывает, и болезнь возвращается. Чаще всего рецидивы наблюдаются через один или два года после операции по Ниссену.

    Лапароскопические методы

    Все больше специалистов при лечении грыжи пищевода отдают предпочтение лапароскопии. Помимо классической лапароскопической техники, в хирургии грыж сегодня применяется много новых разработок.

    Во время операции хирург имеет возможность видеть на мониторе увеличенное изображение: обеспечивается прекрасная визуализация всех – даже сверхтонких – анатомических образований в оперируемой области: блуждающего нерва, фасциального пространства, желудочных сосудов. В результате значительно повышается качество проводимых манипуляций, а вероятность травмирования существенно снижается.

    Суть операции

    Во время хирургического вмешательства производится выделение пищевода и верхней части желудка из спаек с последующим низведением в брюшную полость до достижения анатомически корректного уровня.

    После этого осуществляется крурорафия, суть которой заключается в уменьшении диаметра пищеводного отверстия до соответствующих норме. Затем производится фундопликация, в ходе которой на основе желудочной стенки создается манжетка, наличие которой предупреждает попадание содержимого желудка в пищевод.

    Отличительными характеристиками новейших лапароскопических техник являются:

    • бережное оперирование;
    • восстановление естественной анатомии верхней части брюшной полости;
    • выполнение нормально функционирующего желудочно-пищеводного клапана, благодаря чему после операции пациент может не принимать медикаменты и вести нормальную жизнь.

    Во многих современных клиниках используется аппарат Liga Sure для дозированного электротермического лигирования тканей. Преимуществом его применения является возможность “заваривать” сосуды без повреждения окружающих тканей.

    Вместо традиционной фундопликации используется метод Тоупе (Toupet) на 270 градусов, благодаря чему гарантируется физиологическое функционирование сфинктера в постоперационный период с сохранением естественных защитных механизмов отрыжки и рвотного рефлекса (об их необходимости было сказано ранее).

    Усовершенствование техники лапароскопического способа лечения грыжи пищевода привело к резкому снижению количества рецидивов: вероятность повтора болезни через год составляет 2%, через 5 лет – 3,5%.

    Операция Esophyx (в соответствии с методикой NOTES)

    В России данный способ начал применять с 2010 года. Чрезпросветная операция, или устранение грыжи пищевода по методике Esophyx предполагает оперирование посредством естественных отверстий организма – NOTES.

    Во время вмешательства на передней брюшной стенке вообще не делается проколов. Суть методики состоит во введении через рот в просвет пищевода специального аппарата Esophyx, при помощи которого формируется новый угол желудка и “манжетка” желудочно-пищеводного перехода. Весь процесс тщательно контролируется гибким эндоскопом.

    Так грыжа пищеводного диафрагмального отверстия устраняется безо всяких разрезов в области живота.

    Вне зависимости от конкретного способа оперативного лечения его эффективность в значительной степени определяется опытом и квалификацией хирурга.

    В качестве заключения надо заметить, что современная медицина предлагает множество других способов лечения грыжи отверстия диафрагмы, но по сути врачи не удовлетворены результатами и разрабатывают новые методы. При этом главный акцент делается не на процессе ушивания грыжевых ворот, а на восстановлении полноценности клапанной функции области пищеводно-желудочного перехода.

    Операции при наличии сопутствующих болезней

    Грыжи пищеводного отверстия нередко сопровождаются язвой двенадцатиперстной кишки и желчнокаменной болезнью, наличие которых также требует хирургического вмешательства.

    В такой ситуации лапароскопические методы являются идеальным способом лечения и дают возможность одновременного выполнения сочетанных (симультанных) операций по поводу разных патологий с вовлечением ряда органов, расположенных в брюшной полости:

    • желчного пузыря;
    • фатерова соска;
    • желудка;
    • диафрагмы.

    Высокий уровень квалификации оперирующего специалиста позволяет снизить количество осложнений до минимума, а длительность операции увеличивается всего на полчаса или 40 минут.

    Во время сочетанного вмешательства лапароскопическим доступом посредством проколов для лечения грыжи отверстия диафрагмы одновременно осуществляют селективную проксимальную ваготомию (при хронической язве двенадцатиперстной кишки) и холецистэктомию (при хронической форме калькулезного холецистита).

    Постоперационный период

    В результате проведения лапароскопии по поводу грыжи отверстия пищевода на коже в области живота сохраняются 3 или 4 разреза. Их длина может составлять от 5 до 10 мм. С первого же дня пациенты могут вставать с постели и пить. На вторые сутки разрешается прием теплой жидкой пищи.

    Пациентов выписывают с первого по шестой день: конкретные сроки определяются тяжестью заболевания.

    Через 14-20 дней оперированный может вернуться к работе.

    Строгая диета предписана в течение приблизительно 2 месяцев, а более мягкая длится до полугода.

    После этого в основном потребность в соблюдении диеты, как и в приеме медикаментов, отпадает.

    Возможные осложнения

    Наиболее часто возникающими осложнениями после операции по удалению грыжи отверстия пищевода являются:

    • рецидив болезни;
    • соскальзывание манжетки;
    • чувство дискомфорта в грудной области;
    • боль;
    • затрудненное глотание;
    • воспалительные процессы;
    • расхождение швов.

    Осложнения могут проявляться в самые короткие сроки, поскольку регенерация тканей и процесс заживания участков разреза начинается непосредственно после хирургического вмешательства.

    Диета и питание до и после операции

  5. При наличии грыжа пищеводного отверстия диафрагмы рекомендовано дробное питание маленькими порциями.
  6. Ужинать можно самое позднее за 3 часа перед сном.
  7. После еды следует посидеть или подвигаться (около часа). Движение стимулирует эвакуацию пищи из желудка и сокращает проявления желудочно-пищеводного рефлюкса.
  8. В интервалах между едой не рекомендуется пить.
  9. От газированных напитков необходимо отказаться.
  10. Нельзя переедать.
  11. Из рациона должны быть исключены способствующие повышенному газообразованию продукты: капуста в любом виде, бобовые, черный хлеб, виноград, кисломолочные изделия, молоко: их потребление приводит к повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что провоцирует забрасывание желудочного содержимого в пищевод.
  12. В случае обострения эзофагита назначается так называемый “пищеводный стол”. В него включены: сливочное масло, яйца всмятку, сметана, жидкий или протертый творог, овощные супы (в протертом виде), каши, суфле из мяса или рыбы, размоченные сухари, тертые или запеченные яблоки.
  13. Нельзя употреблять: обладающие кислым вкусом фруктовые соки, газировки, алкогольные напитки.
  14. Запрещены острые приправы.
  15. Диета после операции на грыже пищеводного отверстия почти аналогична другим рекомендованным постперационным системам питания.

    • Первый день: можно выпить небольшое количество воды (до 300 мл).
    • Второй день: разрешается употребление маленькой порции жидкой пищи – лучше всего низкокалорийного супа.
    • По мере восстановления организма рацион обогащается мягкой пищей, с легкостью продвигающейся по пищеводу.
    • Возвращение к обычному способу питания допускается только по разрешению лечащего врача. Главными принципами при этом должны быть поступательность и умеренность.
    • Важным моментом является и температура употребляемых продуктов: оптимальным является ее сохранение в пределах нормальной температуры тела. Причина такого требования заключается в том, что после операции нередко развивается отек кардии, затрудняющий продвижение пищевой массы при более высокой или низкой температуре.

    Читайте также:  Фронтит острый и хронический - симптомы, лечение у взрослых и детей
    Ссылка на основную публикацию