Болезнь Уиппла – причины, стадии, симптомы, диагностика, лечение

Диагностика

– синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц;
– выявление возбудителя Tropheryma whippelii в биоптатах тонкого кишечника;
– обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.

Подозрение на болезнь Уиппла может возникнуть при наличии одного из следующих критериев:
1. Повышение температуры неустановленной этиологии, ночная потливость, озноб.
2. Появление стеатореи, диареи, боли в животе.
3. Мигрирующие артралгии и полиартралгия.
4. Лимфаденопатия неясного генеза.
5. Наличие одного из следующих неврологических признаков:
– суправентрикулярная офтальмоплегия;
– ритмичные миоклонии;
– деменция;
– депрессия, тревожность, психозы;
– признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, бессонница).

Инструментальная диагностика

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Стадии заболевания. Симптомы болезни Уиппла

В течении болезни Уиппла различают три стадии:

  • Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка неясного происхождения, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет;
  • Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции;
  • Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное АД, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения.
  • Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка неясного происхождения, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет;
  • Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции;
  • Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное АД, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения.

Факторы риска

  • Мужчины: болезнь Уиппла поражает в основном мужчин в возрасте 30-60 лет. В большинстве случаев заражаются инфекцией кавказские народы.
  • Болезнь часто встречается у рабочих на водоочистных станциях и у фермеров, контактирующих с почвой и животными, что позволяет предположить, что инфекция происходит из этих источников.

Болезнь Уиппла — это редкое системное заболевание. В странах Центральной Европы предполагаемая заболеваемость составляет менее одного случая на миллион в год.

В некоторых случаях могут присутствовать церебральные симптомы, такие как когнитивная дисфункция, офтальмоплегия и миоклонус.

Формы заболевания

Течение болезни характеризуется тремя стадиями, на каждой из которых она протекает в особой форме.

  1. Особенностью первой стадии являются внекишечные проявления. Характерно повышение температуры тела до 37,5-38,5 градусов, в некоторых случаях до 39 и выше. Симптоматика связана с поражением одной из систем организма. В связи с этим пациента могут беспокоить боли в суставах, набухание лимфоузлов, общее недомогание, боли в области сердца, проблемы с дыхательной системой.
  2. Кишечная форма. На этой стадии начинаются проблемы с органами пищеварения. Больного беспокоит диарея, боли в животе, несварение. Из-за плохого пищеварения нарушается усвояемость поступающих с пищей питательных веществ. Это приводит к дефициту витаминов, минералов, микроэлементов, других питательных веществ. Без полноценной усвояемости нормальное функционирование организма нарушается. Пациент теряет массу тела, слабеет.
  3. Распространение заболевания на различные органы и системы. При этой форме болезни поражаются сердце, легкие, нервная система, суставы, надпочечники. Проявления болезни зависят от индивидуальных особенностей организма.

Симптоматика может нарастать на протяжении нескольких лет. Только переход одной формы болезни Уиппла в другую может происходить годами (2-10 лет).


Организм истощается, это приводит к нарушению работы сердечных клапанов, повреждению внутренней оболочки сердца (эндокардиту). Поэтому могут быть боли в области сердца.

Читайте также:  Трещина ребра - симптомы, лечение

Осложнения

Болезнь Уиппла — патология с хроническим течением, которой присущи периоды ремиссий и рецидивов. Согласно наблюдениям, осложнения манифестируют в моменты рецидивов, которые имеют место при отсутствии профилактического лечения. Основными из них выступают неврологические патологии, в числе которых прогрессирование слабоумия, нарушение координации движений, гидроцефалия, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония. В последнем случае происходит поражение спинного мозга или коры головного мозга. Это приводит к непроизвольным мышечным судорогам, тремору, а также ухудшению физического и психического состояния человека.

  • Эндоскопическое исследование. При проведении ЭГДС выявляется отечность, гиперемия, растянутость и утолщение складок двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка становится зернистой, ее ворсинки утолщаются и укорачиваются. Гистологическое изучение биоптата выявляет макрофаги с непереваренными патогенными микроорганизмами, исследование методом ПЦР позволяет обнаружить Tropheryma whippelii и подтвердить болезнь Уиппла, даже если в пробе присутствуют только следы ДНК возбудителя.
  • Лучевые исследования. Имеют вспомогательное значение. Рентген тонкого кишечника с контрастным усилением позволяет выявить утолщение слизистой, расширение кишки и дуоденального изгиба. УЗИ средостения и брюшной полости обнаруживает увеличение медиастинальных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов.
  • Анализы крови. Для интестинальной липодистрофии характерно развитие гипохромной анемии, увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз, тромбоцитоз. В сыворотке крови обнаруживается дефицит белка, кальция, железа и холестерина. Нарушается синтез альбуминов.

Как обследовать?

Болезнь Уиппла должна быть дифференцирована с кишечной инфекцией, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), которая имеет подобные гистологические признаки. Однако MAI окрашиваются позитивно при обработке кислым красителем. Для подтверждения диагноза может быть полезным проведение полимеразной цепной реакции.

Этиология заболевания Уиппла

Патогенные штаммы грамположительной бактерии Tropherymawhippelii вызывают этот недуг. Многочисленное количество бактерий обнаруживают в стенках слизистой кишечника во время активной формы болезни. Микроорганизмы локализуются внутри макрофагов, блокируя собственное разрушение. Наследственная склонность к воздействию возбудителя и сбой в иммунной системе являются основаниями для появления недуга. Структура антигенов у Tropherymawhippelii имеет сходное строение с антигенами человека. Поэтому иммунной реакции на нее не возникает. Основания зарождения данной патологии пока не выяснены.

Патогенные штаммы грамположительной бактерии Tropherymawhippelii вызывают этот недуг. Многочисленное количество бактерий обнаруживают в стенках слизистой кишечника во время активной формы болезни. Микроорганизмы локализуются внутри макрофагов, блокируя собственное разрушение. Наследственная склонность к воздействию возбудителя и сбой в иммунной системе являются основаниями для появления недуга. Структура антигенов у Tropherymawhippelii имеет сходное строение с антигенами человека. Поэтому иммунной реакции на нее не возникает. Основания зарождения данной патологии пока не выяснены.

Болезнь Уиппла: обзор литературы и клиническое наблюдение

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Болезнь Уиппла (БУ) — редкое хроническое системное заболевание инфекционного генеза, вызванное грамположительной бактерией Tropheryma whipplei (TW). Первичное инфицирование TW происходит фекально-оральным или орально-
оральным путем в раннем детстве и протекает бессимптомно или с клиникой быстро купируемого гастроэнтерита, пневмонии, с последующей элиминацией возбудителя. В статье представлен клинический случай диагностированной БУ. Проведено сопоставление собственного клинического наблюдения с данными литературы. Особенность БУ у больного 36 лет выразилась в лихорадке, резком похудании, генерализованной лимфаденопатии, в т. ч. забрюшинных лимфатических узлов, при отсутствии суставного и гастроинтестинального синдромов. Это требовало проведения дифференциальной диагностики с инфекционными, лимфопролиферативными заболеваниями. Диагноз был установлен через год от начала болезни при выявлении PAS-положительных макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки. Своевременно начатая терапия цефтриаксоном в течение 14 дней, поддерживающая терапия триметоприм-сульфаметоксазолом (160 мг/800 г в сутки) внутрь привели к положительной клинико-лабораторной динамике за 9 мес., уменьшению PAS-положительных макрофагов в кишечнике.

Ключевые слова: болезнь Уиппла, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, PAS-положительные макрофаги.

Для цитирования: Куприянова И.Н., Бердников Р.Б., Бозров Р.М. Болезнь Уиппла: обзор литературы и клиническое наблюдение. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;1(II):85-92.

Kupriyanova I.N. 1 , Berdnikov R.B. 2 , Bozrov R.M. 3

1 Ural State Medical University, Yekaterinburg
2 Ural Research Institute of Phthisiopulmonology, Yekaterinburg
3 «354 Military Clinical Hospital», the Ministry of Defense of Russia, Yekaterinburg

Whipple’s syndrome (WS) is a rare chronic systemic infectious disease caused by the gram-positive bacterium Tropheryma whipplei (TW). Primary TW infection occurs in the fecal-oral or oral-oral route in early childhood and proceeds asymptomatically or with the clinic of rapidly jugulated gastroenteritis, pneumonia, followed by elimination of the pathogen. The article presents the clinical case of the diagnosed WS. Comparison of own clinical observation with literature data is carried out. The features of WS in a patient of 36 years were the fever, severe weight loss, generalized lymphadenopathy, including retroperitoneal lymph nodes, with the absence of joint and gastrointestinal syndromes. This required differential diagnostics with infectious, lymphoproliferative diseases. The diagnosis was established after one year from the onset of the disease when PAS-positive macrophages were detected in the small intestine mucosa. The use of ceftriaxone therapy for 14 days, maintenance therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole (160 mg / 800 g per day), led to a positive clinical and laboratory dynamics in 9 months, a decrease in PAS-positive macrophages in the intestine.

Читайте также:  Передозировка инсулином – признаки, первая помощь, лечение, последствия

Key words: Whipple’s disease, lymphadenopathy of retroperitoneal lymph nodes, PAS-positive macrophages.
For citation: Kupriyanova I.N., Berdnikov R.B., Bozrov R.M. Whipple’s syndrome: literature review and case report //
RMJ. Medical Review. 2018. № 1(II). P. 85–92.

В статье представлен клинический случай диагностированной болезни Уиппла. Проведено сопоставление собственного клинического наблюдения с данными литературы.

Читайте в новом номере

Болезнь Уипла

В прошлом болезнь Уипла рассматривали как первичное нарушение жирового обмена. В настоящее время имеются доказательства, что это, повидимому, системная инфекция, которая может поражать любые органы или ткань, хотя преимущественно проявляется патологией суставов и тонкой кишки.

Препараты

Главная составляющая медикаментозного лечения – это антибиотики, уничтожающие Tropheryma whippelii. Прекращение репликации микробного агента приводит к замедлению патологических изменений ткани слизистой кишечника и других внутренних органов. Антимикробная терапия длительная, современные клинические протоколы рекомендуют использование медикаментов на протяжении 1-2 лет. Наиболее часто назначаются:

  • тетрациклин (доксициклин);
  • Ко-тримоксазол;
  • цефалоспорины;
  • меронем.

После уменьшения выраженности клинической симптоматики рекомендуется прием антибиотиков через день или 3 дня подряд с последующим перерывом в 4 дня.

Патогенетическая терапия для коррекции метаболических нарушений подбирается индивидуально для каждого пациента. В комплексном лечении могут быть использованы такие группы препаратов:

  • ферменты, улучшающие переваривание (липаза и др.);
  • энтеросорбенты;
  • поливитаминные комплексы;
  • коллоидные и солевые растворы для внутривенной инфузии;
  • лоперамид для уменьшения количества актов дефекации;
  • гепатопротекторы для уменьшения негативного влияния антибиотиков.

Длительность патогенетического лечения также устанавливается индивидуально.

  • ферменты, улучшающие переваривание (липаза и др.);
  • энтеросорбенты;
  • поливитаминные комплексы;
  • коллоидные и солевые растворы для внутривенной инфузии;
  • лоперамид для уменьшения количества актов дефекации;
  • гепатопротекторы для уменьшения негативного влияния антибиотиков.

Эпидемиология

Tropheryma whipplei – повсеместно встречающаяся бактерия, но все же наибольшее число заболевших принадлежит к населению Северной Америки и Центральной Европы. При этом патогенными для человека являются лишь некоторые штаммы, да их попадание в организм далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Tropheryma whipplei нередко высевается из фекалий абсолютно здоровых людей.

Распространенность болезни Уиппла составляет примерно 0,5–1 случай на 1 млн населения. В настоящий момент в мире официально зарегистрировано (и подтверждено) всего около 1000 эпизодов. 80% заболевших были мужчинами 40-50 лет. В то же время предполагают, что в популяции существует определенное количество здоровых носителей, причем многие из них, скорее всего, были инфицированы еще в детском возрасте. Но нормальная иммунная реакция «хозяин-инфекция» в их организмах не дает возбудителю возможности для активного размножения и распространения.


Tropheryma whipplei для размножения и распространения требуются особые клетки иммунной системы – макрофаги. Именно нарушение их функционирования и являются ключевым моментом патогенеза при болезни Уиппла.

(Болезнь Уиппла; кишечная липодистрофия)

, MD, The Medical City, Pasig City, Metro-Manila, Philippines

Болезнью Уиппла преимущественно страдают белокожие мужчины в возрасте 30–60 лет. Слизистая оболочка тонкой кишки поражается практически во всех случаях, хотя может отмечаться вовлечение различных органов (сердца, легких, головного мозга, серозных полостей, суставов, глаз, желудочно-кишечного тракта). У пациентов могут наблюдаться незначительные нарушения клеточно-опосредованного иммунитета, что предрасполагает к инфицированию T. whipplei. Почти у 30% пациентов выявляется гаплотип HLA-B27.

Эндоскопическое исследование с биопсией тонкой кишки

Общие сведения

Впервые данное заболевание описал в 1907 году американский патологоанатом Джордж Уиппл. К клиническим проявлениям заболевания относилась тяжелая диарея, стеаторея, резкое похудение и анемия, а при вскрытии Уиппл обнаружил значительно увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и полисерозит (воспаление серозных оболочек).

Поскольку гистологическое исследование кишечника и лимфатических узлов выявило диффузное накопление липидов и наличие множества палочковидных микроорганизмов при окраске по Левадити, Уиппл предположил две причины заболевания. По мнению Уиппла, заболевание могло быть вызвано:

  • нарушением метаболизма липидов, поэтому болезнь стали называть интестинальной липодистрофией;
  • неустановленной инфекцией.
Читайте также:  Ишемия – симптомы, лечение, признаки у новорожденных, последствия

Сам Джордж Уиппл к исследованию этого заболевания не возвращался, а следующее исследование на данную тему появилось лишь спустя 23 года.

В 1949 г. при исследовании биоптатов мезентериальных лимфатических узлов и тонкого кишечника выявили PAS – позитивные макрофаги, в которых присутствовали включения, напоминающие продукты распада бактерий.

К 1950 г. было опубликовано 15 работ, в которых возбудителем болезни объявлялись различные бактерии, выделяемые в культуре из биоптата.

Выделить истинного возбудителя болезни удалось при помощи ПЦР только в 1991 г. (R.Wilson). К тем же результатам пришли и D.Realman и соавторы в 1992 г.

В честь Джорджа Уипла выделенный возбудитель болезни был назван Tropheryma whipplii.

Заболевание встречается редко – к 1988 г. были зафиксированы данные о 1000 случаях заболевания.

Болезнь Уиппла поражает преимущественно мужчин (30 : 1) европеоидной расы, а возраст большинства больных составляет 40–50 лет.

Заболевание обычно выявляется у людей, которые контактируют с землей и животными.

В большинстве случаев эти грамположительные бактерии выявляются внутри макрофагов, но встречаются также и во внеклеточном пространстве. Главной отличительной чертой данной бактерии является хорошо заметная при электронной микроскопии трехслойность клеточной стенки.

Диагностика

Поставить диагноз «болезнь Уиппла» может только клиницист на основании результатов широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований.

При возникновении характерных симптомов стоит пройти консультацию у терапевта, который в обязательном порядке должен самостоятельно выполнить ряд манипуляций:

  • изучение истории болезни и сбор жизненного анамнеза;
  • оценка состояния кожных покровов и органов зрения;
  • измерение показателей температуры, сердечного ритма и кровяного тонуса;
  • прослушивание пациента при помощи фонендоскопа;
  • детальный опрос — для выяснения первого времени возникновения и степени выраженности симптоматической картины.

Следующий шаг диагностики — лабораторные исследования:

  • общеклинический анализ крови;
  • биохимия крови;
  • гемограмма;
  • копрограмма;
  • ПЦР-тесты;
  • анализ каловых масс на яйца гельминтов и скрытую кровь;
  • гистологическое изучение биоптата.

Самые информативные инструментальные процедуры:

  • рентгенография брюшины;
  • ФГДС;
  • ультрасонография органов брюшной полости;
  • ирригоскопия;
  • биопсия;
  • КТ;
  • МРТ;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ.

В качестве дополнительных диагностических мероприятий, чтобы поставить диагноз болезнь Уиппла, нужны консультации у таких специалистов:

  • невролог;
  • кардиолог;
  • гастроэнтеролог;
  • ревматолог;
  • педиатр — при развитии заболевания у ребенка.


Самые информативные инструментальные процедуры:

Проявления и симптоматика

Основным клиническим проявлением на метаболическом уровне является отсутствие одного или нескольких питательных веществ, которые образуются в пищеварительном тракте, но в силу недостаточного всасывания только в тонком кишечнике, они не поступают в организм в нужном количестве. Такой процесс назван мальабсорбцией. Транспортировка кровью питательных веществ дает сбой на уровне тонкой кишки.

Это стимулирует выработку на стенках слизистой оболочки капелек жира. Так, питательным веществам, витаминам и минералам становится еще сложнее поступать в организм. Синдром мальабсорбции развивается сильнее.

В клинике заболевания выделяется три стадии:

  1. Внекишечные симптомы болезни Уиппла. К ним относят пониженное кровяное давление, гипогликемию, образование пигмента на кожных покровах. Может возникать экзема. Человек отмечает болезненность глаз. Поражается сердечно-сосудистая система. Возможно возникновение проблем с центральной и периферической нервной системой. Температура тела поднимается больше 38 градусов. Страдают суставы. Поражению подвержены лимфатические узлы и внутренние органы.
  2. Нарушения в работе пищеварительной системе. Расстройство стула. Пациент резко теряет вес. Констатируется постоянная диарея. Нарушается всасывание питательных веществ. Наступает гиповитаминоз.
  3. Обнаруживается система проявлений. Клиника становится неврологической, обнаруживается полисерозит.

Клиника проявляется в повышении температуры тела до высоких значений. Сопутствующим фактором выступает воспаление суставов и лимфатических узлов. Наблюдается покраснение кожных покровов. Суставные боли носят мигрирующий характер.

Запах от поноса резкий, неприятный. По консистенции схож со сметаной. Может наблюдаться пена. Каловых масс выходит много. Больной может констатировать боли, особенно после приема пищи. Вес стремительно снижается из-за недостатка питательных веществ. С течением времени больной отмечает присутствие отечности. Наблюдается ломкость ногтей и волос. Наступает непродуктивный кашель.

При третьей стадии заболевания неврологическая симптоматика проявляется в деменциях, мозжечковых атаксиях, судорогах, носящих парциальный или генерализованный характер. Больной может замечать повышенную тревожность, депрессивные настроения, психозы.

При третьей стадии заболевания неврологическая симптоматика проявляется в деменциях, мозжечковых атаксиях, судорогах, носящих парциальный или генерализованный характер. Больной может замечать повышенную тревожность, депрессивные настроения, психозы.

Ссылка на основную публикацию