Аномалия Эбштейна – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

ЭБШТЕЙНА АНОМАЛИЯ

Эбштейна аномалия (W. Ebstein, немецкий терапевт, 1836—1912) — врожденный порок сердца, характеризующийся смещением створок правого атриовентрикулярного клапана вследствие их аномального прикрепления в правом желудочке. При этом одна или две створки клапана прикрепляются не к фиброзному кольцу, а ниже его, и их сухожильные хорды — не к сосочковым мышцам, а к стенкам правого желудочка. Полость последнего разделяется плоскостью клапанного отверстия на так называемую атриализованную часть и собственно желудочек (см. рис. 1, б к ст. Пороки сердца врожденные). Диаметр правого фиброзного кольца увеличен. Нередко у больных сохраняется открытое овальное окно или имеется дефект межпредсердной перегородки.

Эбштейна аномалия впервые описана Эбштейном в 1866 году. Встречается редко: по данным отечественных и зарубежных исследователей, Эбштейна аномалия составляет от 0,1 до 1% врожденных пороков сердца. Наблюдается одинаково часто у лиц мужского и женского пола.

В результате нарушения замыкательной функции трехстворчатого клапана при Эбштейна аномалии часть венозной крови возвращается обратно в правое предсердие, вследствие чего предсердие гипертрофируется и значительно увеличивается в объеме. В результате этого в правой половине сердца иногда содержится до 1500 мл крови.

От уровня смещенных створок правого атриовентрикулярного (трехстворчатого) клапана до отверстия легочного ствола располагается истинный правый желудочек. Именно эта уменьшенная часть правого желудочка является отделом, осуществляющим передвижение крови в малый круг кровообращения. Если трехстворчатый клапан смещен не более чем на 1 — 2 см от фиброзного кольца или от правого предсердно-желудочкового отверстия, атриализованная часть правого желудочка может отсутствовать. Иногда створки правого атриовентрикулярного клапана смещаются до выходного отдела правого желудочка. В этих случаях атриализованная часть бывает весьма значительной, а правый желудочек соответственно очень маленьким. Увеличенное правое предсердие вместе с атриализованной частью правого желудочка становятся анатомически единой полостью правого предсердия. Собственно правое предсердие сокращается в соответствии с общей систолой предсердий, в то время как атриализованная часть правого желудочка сокращается одновременно с систолой желудочка, что приводит к затруднению опорожнения правого предсердия. Вследствие сочетания небольших размеров правого желудочка и недостаточности трехстворчатого клапана происходит отток части крови в правое предсердие и еще больше уменьшается систолический объем правого желудочка. В результате снижается легочный кровоток.

Гипертрофия и дилатация правого предсердия приводят к прогрессирующему повышению давления в нем. Когда давление в правом предсердии становится больше, чем в левом, кровь попадает в левое предсердие через незаращенное овальное окно и возникает венозноартериальный шунт.

В миокарде правого предсердия отмечаются гипертрофия и дистрофия мышечных волокон, в правом желудочке — нарушение архитектоники миокарда, особенно выраженное в атриализованной части. Следствием гемодинамических нарушений является утолщение эндокарда в правых отделах сердца, расширение сердечных вен и тебезиевых сосудов. При электронно-микроскопическом исследовании (см. Электронная микроскопия) в кардиомиоцитах определяются резко увеличенные в размерах митохондрии (см.), образующие огромные конгломераты. Подобное изменение митохондрий считают компенсаторно – приспособительным.

Некоторые исследователи различают 3 степени смещения створок трехстворчатого клапана и атриализации правого желудочка: первая (13,2% случаев) — смещение створок до 2 см, атриализация не выражена; вторая (66% случаев) — смещение створок от 2 до 4 см, атриализация умеренная; третья (20,8% случаев) — смещение свыше 4 см, атриализация крайней степени, стенка желудочка истончена, нередко образуется его аневризма. Эбштейна аномалия может сочетаться с другими пороками сердца (дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом легочной артерии, пороком митрального клапана, коарктацией аорты и др.), а также с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта (см. Вольффа — Паркинсона — Уайта синдром, Пороки сердца врожденные), что значительно утяжеляет состояние больных и усложняет методы хирургической коррекции. Поэтому выделяют простую (с дефектом межпредсердной перегородки или без него) и сложную (в сочетании с другими пороками сердца) формы Эбштейна аномалии.

Клиническое течение Эбштейна аномалии зависит от величины и степени деформации трехстворчатого клапана и связанных с этим патофизиологических изменений правого желудочка и предсердия, а также от последствий венозно-артериального шунта. Чаще заболевание проявляется в детском возрасте и протекает тяжело, но иногда симптомы болезни могут длительное время отсутствовать. В таких случаях больные ведут обычный образ жизни и даже могут переносить физические нагрузки.

По тяжести гемодинамических расстройств можно выделить три стадии клинического течения заболевания: I — бессимптомная стадия (встречается довольно редко); II — стадия выраженных клинических проявлений порока (Па — без приступов нарушения сердечного ритма, Пб — с частыми приступами нарушения сердечного ритма); III — стадия стойкой декомпенсации.

Больные с Эбштейна аномалией жалуются на одышку (см.), приступы сердцебиения (см.). Наблюдается цианоз (см.). Артериальное давление обычно понижено. Пульс, как правило, малый, слабого наполнения. При перкуссии (см.) отмечают увеличение размеров сердца, хотя зона сосудистого пучка обычно не расширена. При аускультации сердца (см.) определяют трех- или четырехчленный ритм галопа (см. Галопа ритм), который появляется в результате раздвоения I и II тонов сердца или при возникновении дополнительных III и IV тонов. Выслушивается также мягкий шипящий систолический шум (см. Шумы сердечные), несколько напоминающий шум трения перикарда (см. Перикардит). Часто происходит расщепление II тона над легочным стволом.

На электрокардиограмме (см. Электрокардиография) выявляют полную или неполную блокаду правой ножки пучка Гиса с деформированным желудочковым комплексом в правых грудных отведениях, заострением зубца P в I — II стандартных и правых грудных отведениях. При фонокардиографии (см.) отмечают ритм галопа.

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции тень сердца расширена в обе стороны и напоминает по форме картину при выпотном перикардите (см.). Сосудистый пучок представлен в виде узкой тени. Правый контур сердечной тени образован дилатированным правым предсердием и атриализованной частью правого желудочка, левый контур — правым желудочком.

Один из отличительных рентгенологических признаков Эбштейна аномалии — значительное увеличение правого предсердия. В левой (второй) косой проекции третья дуга по переднему контуру сердца (см. рис. 10 к ст. Сердце) плохо выражена и при резком увеличении правого предсердия выпрямлена так, что образует с куполом диафрагмы прямой угол. В правой (первой) косой проекции в связи со значительным увеличением правого предсердия и поворотом сердца влево конус легочного ствола проследить не удается. В этом положении определяется в основном только передний контур сердца, что отличает Эбштейна аномалию от других пороков сердца. Отмечают также обеднение легочного сосудистого рисунка и гипоплазию легочного ствола и его ветвей.

При рентгенокимографии (см.) по правому контуру сердца определяются зубцы желудочкового типа большой амплитуды. Зубцы пульсации левого желудочка в верхушечной области, наоборот, имеют малую амплитуду и несколько деформированы. Амплитуда пульсации аорты небольшая. Зона пульсации правого предсердия расширена.

При ангиокардиографии (см.) главным признаком Э. а. является разделение полости правого желудочка на две части, отделенные одна от другой как бы перемычкой, соответствующей аномальному месту расположения трехстворчатого клапана (симптомом «зарубки»). Отмечают длительную задержку рентгеноконтрастного вещества в верхней полой вене и правом предсердии. На ангиокардиограмме дистальный отдел правого желудочка расположен на левом контуре сердца и направлен слева направо. Таким образом, в артериальной фазе контрастируются три полости сердца — правое предсердие, атриализованная часть правого желудочка и собственно правый желудочек. Размеры легочного ствола соответствуют норме, ветви легочной артерии узкие и почти не контрастируются. При наличии дефекта межпредсердной перегородки рентгеноконтрастное вещество поступает в левое предсердие из правого. Левые отделы сердца контрастируются нечетко, аорта гипопластична.

Катетеризация сердца (см.) при Эбштейна аномалии позволяет установить уменьшение кровотока в легочном стволе и его ветвях, повышение давления в правом предсердии и низкое давление в правом желудочке, градиент давления между правым предсердием и желудочком, смещение створок трехстворчатого клапана, наличие сообщения между предсердиями. Однако к этому методу диагностики прибегают только в редких случаях, главным образом для исключения сопутствующих аномалий, так как больные с Эбштейна аномалией очень плохо переносят это исследование в связи с развивающимися у них приступами пароксизмальной тахикардии (см.). В сомнительных случаях для выявления порока в процессе катетеризации сердца осуществляют запись внутрипредсердных потенциалов с помощью электрокардиографии.

Эбштейна аномалию следует дифференцировать с выпотным перикардитом, миокардитом Абрамова — Фидлера (см. Миокардит), приобретенными (ревматическими) недостаточностью правого венозного устья и стенозом трехстворчатого клапана, изолированным стенозом легочного ствола, врожденной недостаточностью трехстворчатого клапана и идиопатыческой кардиомегалией. Практически Эбштейна аномалию дифференцируют с теми пороками сердца, которые сопровождаются уменьшением легочного кровотока (см. Пороки сердца врожденные, Пороки сердца приобретенные).

Читайте также:  Гемартроз - формы, лечение, симптомы

Консервативное лечение малоэффективно. Относительными противопоказаниями к операции служат возраст больного меньше 4—5 лет и наличие необратимых органических изменений во внутренних органах. При паллиативных оперативных вмешательствах, направленных на увеличение легочного кровотока путем наложения межартериальных анастомозов, операциях закрытия межпредсердного сообщения и предсердно-желудочковой иликации положительного эффекта не наблюдали.

Радикальное оперативное лечение Эбштейна аномалии стало возможным только с применением протезирования клапанов сердца (см.). Впервые о радикальной операции сообщили в 1963 году Барнард и Шрир (С. N. Barnard, U. Schrire). Радикальная операция включает восстановление замыкательной функции трехстворчатого клапана, что достигается с помощью его протезирования, ликвидацию а триал изованной части правого желудочка с помощью иликации этой части к фиброзному кольцу, уменьшение полости правого предсердия путем иссечения части его стенки, устранение межпредсердного сообщения, вмешательство на проводящей системе сердца.

В СССР первая успешная радикальная операция по поводу Эбштейна аномалии была произведена в 1964 году во Всесоюзном НИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР (ныне Всесоюзный научный центр хиругии АМН СССР). В настоящее время разработана четкая методика операции. После введения больного в наркоз выделяют бедренную артерию. Путем стернотомии (см. Медиастинотомия) или торакотоми и (см.) вскрывают грудную полость. Вставляют канюлю в бедренную артерию и венозный катетер через ушко правого предсердия. Все остальные манипуляции осуществляют в условиях искусственного кровообращения (см.). Вскрывают полость правого предсердия. Разрез проводят от устья нижней полой вены параллельно венечной борозде и заканчивают рассечением ушка правого предсердия. После разведения краев раны предсердия открывается хороший доступ к межпредсердной перегородке и трехстворчатому клапану. Дефект между предсердиями ушивают. Створки трехстворчатого клапана не иссекают. К фиброзному кольцу отдельными 11-образными швами подшивают ксеноклапан (см. Протезирование клапанов сердца).

Зона проводящих путей сердца (область пучка Тиса), расположенная кпереди и медиально от устья венечного синуса (см. Проводящая система сердца), наиболее опасна при наложении П-образных швов. Необратимая или преходящая блокада проводящей системы сердца является специфическим осложнением операции по поводу аномалии Эбштейна в условиях искусственного кровообращения. Для предупреждения травмы проводящих путей сердца операцию выполняют при сохраненном ритме сердца под постоянным электрокардиографическим контролем (см. Мониторное наблюдение). Если при наложении шва появляется поперечный блок, шов сразу же снимают. В целях профилактики атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца) протез клапана фиксируют с использованием опорной заплаты из аутоперикарда в области проводящей системы сердца. Атриализованную часть правого желудочка ликвидируют путем его дубликатуры или пликации. П-образные швы накладывают между истинным фиброзным кольцом и смещенными створками трехстворчатого клапана. При стягивании швов происходит пликация атриализованной части правого желудочка и нормализуется гемодинамика. Однако пликация допустима только в тех случаях, когда длина атриализованной части не превышает 5—6 см, иначе возможно резкое уменьшение полости истинного правого желудочка, приводящее к гибели больного. Часть дилатированного предсердия резецируют, в результате уменьшается опасность его тромбоза. Рану правого предсердия ушивают двухрядным непрерывным швом. Удаляют венозные катетеры аппарата искусственного кровообращения. Накладывают редкие швы на перикард. В полость перикарда, переднее средостение и в правую плевральную полость вводят дренажи (см. Дренирование). Рану грудной стенки послойно ушивают.

Отдаленные результаты оперативного лечения Эбштейна аномалии удовлетворительные. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных, по данным большинства исследователей, составляет 20 лет; причиной их внезапной гибели обычно является фибрилляция желудочков (см. Фибрилляция желудочков сердца).

Библиогр.: Зубарев P. Аномалия Эбштейна, М., 1975; Савельев В. С. Зондирование и ангиокардиография при врожденных пороках сердца, М., 1961; Caralps J. М. а. о. Ebstein’s anomaly, Surgical treatment with tricuspid replacement without right ventricular plication, Ann. thorac. Surg., v. 31, p. 277, 1981; Ebstein W. Ueber einen sehr seltenen Fall von Insufficienz des Valvula tricuspidalis bedingt durch eine angeborene hochgradige Missbildung derselben, Arch. Anat. Physiol. (Lpz.), Bd 33, S. 238, 1866.

Радикальное оперативное лечение Эбштейна аномалии стало возможным только с применением протезирования клапанов сердца (см.). Впервые о радикальной операции сообщили в 1963 году Барнард и Шрир (С. N. Barnard, U. Schrire). Радикальная операция включает восстановление замыкательной функции трехстворчатого клапана, что достигается с помощью его протезирования, ликвидацию а триал изованной части правого желудочка с помощью иликации этой части к фиброзному кольцу, уменьшение полости правого предсердия путем иссечения части его стенки, устранение межпредсердного сообщения, вмешательство на проводящей системе сердца.

Аномалия Эбштейна: симптомы

Зачастую пациенты с данным пороком могут не испытывать дискомфорта и неприятных ощущений долгое время. Даже пациенты с резко измененным клапаном могут иметь лишь незначительные проявления порока. Симптомы и признаки развиваются длительно и включаются в себя:

  • Одышка;
  • Повышенная утомляемость, преимущественно при физической нагрузке;
  • Отеки нижних конечностей;
  • Различные нарушения ритма;
  • Изменение окраски кожи и губ.

Обычно у новорожденных с аномалией Эбштейна признаки изменения цвета кожи появляются раньше, чем признаки сердечной недостаточности. Появление вышеуказанных симптомов в столь раннем возрасте указывает на тяжелое поражение и требует безотлагательного лечения.

У детей более старшего возраста определяются признаки сердечной недостаточности: повышенная утомляемость, одышка, возникающая преимущественно во время физической активности (игры), также ребенок может указать на чувство тяжести в области сердца. Также вы можете отметить наличие цианоза каймы губ и кончика пальцев.

Сердце человека состоит из четырех камер: две верхние камеры — предсердия (левое и правое), две нижние — желудочки, стенки желудочков толстые и мощные, так как они должны выполнять работу по выбросу крови ко всем органам и системам человека. Между предсердиями и желудочками находятся клапаны, своеобразные двери, которые плотно смыкаются и открываются только в одну сторону, обеспечивая принцип одностороннего движения крови в организме. При аномалии Эбштейна происходит смещение трикуспидального клапана в сторону правого желудочка, в результате чего объем желудочка уменьшается, а правое предсердие становится большим. К тому же сам клапан недоразвит и нарушается как функционирование левого желудочка, так и предсердия, так как кровь из желудочка снова возвращается в правое предсердие, вызывая его перегрузку, также возникает и перегрузка желудочка. Изменения, которые претерпевает клапан различны, и степень поражения может варьировать от незначительной до резкой деформации и значительного его смещения. При данной патологии, как мы уже говорили, происходит перегрузка правого предсердия и желудочка, что, в конечном счете, ведет к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.

Причины, которые ведут к образовании. Врожденных пороков, пока остаются неясными, но известно, что и генетический и внешние факторы играют немаловажную роль. В очень редких случаях было выявлено, что если мать во время беременности принимала препараты лития или болела рядом инфекционных заболевания, то ребенок рождался с аномалией Эбштейна.

Скажем несколько слов о том, что из себя представляют протезы клапанов. Протез – это искусственный клапан, который выполняет функцию естественного. Представьте себе металлическое, или гибкое пластиковое, кольцо, обтянутое подушкой из синтетического материала (через нее будут накладываться швы — без этого пришить протез нельзя). Сам клапан, находящийся внутри кольца и осуществляющий механизм закрытия и открытия «шлюза», бывает разным. Он может быть сделан из биологического материала (как правило, клапана свиньи, который по размерам и форме вполне соответствует клапану человека). Его делают также из ткани сердечной сорочки человека, выкраивая из него полулуния створок и пришивая к основанию кольца. Изготовление клапанов — это отдельная отрасль медицины, их делают вручную, в лабораториях, а потом обрабатывают и хранят в особых условиях. У такого готового клапана три створки, и он очень похож на естественный полулунный клапан аорты или легочного ствола. Механический клапан целиком состоит из титанового сплава, имеет две подвижные створки и представляет удивительное совершенство современной технологии в медицине. Такие клапаны разработаны давно, но постоянно улучшаются как в конструкции, так и в составе. Они так же промышленно выпускаются и применяются в кардиохирургии уже не одно десятилетие.

Диагностика

При первом обращении или плановой явке к врачу он может заподозрить наличие патологии сердца по ряду данных и признаков:

Данные ультрасонографии (УЗИ) плода: порок формирования сердца определяется на сроке позже 21 недели внутриутробного развития в 87% случаев

Цвет кожи лица, шеи в покое и при умеренной физической нагрузке

С целью уточнения диагноза используют следующие методы:

Частичная или полная блокада пучка Гиса

Недостаточность функции клапана

Заброс крови в предсердие при сокращении желудочка (регургитация)

Читайте также:  Дилатационная кардиомиопатия – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

Дефект стенки между предсердиями

Наличие дополнительных проводящих путей (чаще множественных)

Диагноз «аномалия Эбштейна» устанавливается только по данным инструментального дообследования. Проявления заболевания и данные осмотра пациента неспецифичны для заболевания.

  • центральный цианоз – изменение цвета лица и шеи от чуть голубоватого до черно-фиолетового (зависит от объема сброса венозной крови в артериальную систему);
  • недостаточность функции сердечной мышцы проявляется одышкой (особенно при нагрузках), отставанием в росте и развитии;
  • нарушение ритма сокращений мышцы сердца – предсердные типы учащения ритма (тахикардия) или урежения за счет блока проведения волны возбуждения от предсердий к желудочкам (брадикардия);
  • нарушения сознания (обморочные и предобморочные) при физических нагрузках на фоне нарушения кровотока в головном мозге (крайние степени недостаточности функции сердца, нарушения ритма его сокращений);
  • сердечный шум – нарушение движения крови по сердечным камерам, определяемое при выслушивании (аускультации) его работы врачом.

Комментарии:

Постоянной жалобой пациентов с аномалией Эбштейна является одышка, утомляемость и приступы сердцебиения. Аномалия Эбштейна часто сопровождается цианозом. У одних пациентов цианоз появляется сразу после рождения и носит интенсивный и генерализованный характер. У других пациентов цианоз появляется в возрасте 4-9 лет. Наконец, у ряда пациентов цианоз возникает значительно позже, после 16-20 лет. Прогноз у детей до 3 дней, особенно у пациентов с цианозом исключительно плохой и без операции летальность достигает до 90% у всех младенцев с аномалией Эбштейна.

Несколько иная картина складывается у пациентов, переживших первые 3-6 месяцев жизни. 70% пациентов с аномалией Эбштейна переживают первые 2 года жизни, и 50% доживают до возраста 13 лет. Это не касается пациентов с сопутствующими пороками сердца, из которых до 2-х летнего возраста доживает только 15%.

APT – антидромная риентри тахикардия

Операция как радикальный способ лечения

Консервативная терапия используется только для временного облегчения состояния или для подготовки к операции. Назначают сердечные гликозиды, антиаритмические средства, стимулирующие обменные процессы в миокарде.

Единственным способом лечения является операция. Ее проводят при сердечной недостаточности и нарушении ритма сердца. В тяжелых случаях может быть прооперирован новорожденный ребенок, но лучше всего ее провести в 15 лет.

Оперативное вмешательство предусматривает:

  • пластику или протезирование трехстворчатого клапана,
  • восстановление целостности перегородки между предсердиями,
  • прижигание дополнительных проводящих путей,
  • установка кардиостимулятора (при необходимости кардиовертера).

Смотрите на видео об аномалии Эбштейна и ее коррекции:

Консервативная терапия используется только для временного облегчения состояния или для подготовки к операции. Назначают сердечные гликозиды, антиаритмические средства, стимулирующие обменные процессы в миокарде.

Консервативное лечение

Прием медикаментов назначается пациентам, чтобы поддерживать деятельность сердца, предупредить развитие осложнений, предотвратить возникновение кардиальной недостаточности после оперативного вмешательства.

При аномалии Эбштейна для поддержания организма необходимо принимать медикаменты

Перечень лекарств определяет лечащий доктор. В него могут входить такие группы препаратов:

  • Средства против аритмии.
  • Сердечные гликозиды.
  • Мочегонные лекарства.
  • Препараты для снижения артериального давления.
  • Прочие медикаменты для устранения тех или иных симптомов.

В течение года после проведения операции больному требуется регулярно наблюдаться у доктора. Затем посещения кардиолога будут менее активными, но все равно нужно будет проходить обследование сердца хотя бы раз в год.


При аномалии Эбштейна для поддержания организма необходимо принимать медикаменты

Баротравма уха, придаточных пазух носа

Клиника баротравматических поражений уха зависит от скорости изменения барометрического давления и механизма действия. По механизму действия различают баротравму двух видов: баротравма, возникающие в результате изменения давления только по одну сторону барабанной перепонки, и баротравмы, возникающие в результате изменения давления по обе стороны барабанной перепонки.

При первом виде — одностороннем действии барофактора выравнивания давления через слуховую (евстахиеву) трубу не происходит, и порог травмирующего действия зависит от силы и быстроты изменения давления, а также резистенции барабанной перепонки. Одностороннее действие барофактора возникает при ударе по ушной раковине с созданием в наружном слуховом проходе повышенного давления, при продувании уха, когда воздух нагнетается в полость среднего уха со стороны слуховой трубы. К одностороннему действию давления относят и изменение атмосферного давления при взрыве. Однако в патогенезе баротравмы при взрыве имеется ряд особенностей: быстрое чередование повышения давления (положительная фаза) и понижения (отрицательная фаза), наличие сотрясения при мощных детонациях, что может явиться причиной возникновения вибротравмы (см.), и др.

Второй вид баротравмы наблюдается у летчиков, подводников, кессонщиков и др. При этом виде баротравмы решающими факторами, определяющими повреждение уха, являются сила, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы. Действие двустороннего изменения давления может быть воспроизведено экспериментально в барокамере (см.). Изменения в ухе, возникающие в результате баротравмы, называются аэроотитом.

Двустороннее изменение давления может вызвать также баротравмы придаточных пазух носа с нарушением их барофункции (см.). Чаще всего при этом травмируются лобные пазухи. Объясняется это особенностью строения лобно-носового канала, который часто бывает узким и извилистым. Определенную роль играет также степень пневматизации лобных пазух. У лиц с большими ячеистыми лобными пазухами чаще наблюдаются баротравматические явления, особенно при быстром перепаде атмосферного давления от низкого к более высокому. При этом в лобных пазухах создается относительное разрежение воздуха, в результате которого возникает присасывающий эффект, что еще более ухудшает проходимость лобно-носового канала и способствует развитию баротравматических изменений в виде кровоизлияний и даже отслойки слизистой оболочки пазухи. Баротравматические изменения в придаточных пазухах носа называют аэросинуситом.

Симптомы баротравмы уха: сильные боли в ухе, одновременно может появиться звон и шум в ушах, понижение слуха, иногда головокружение. При отоскопии определяются: гиперемия барабанной перепонки, кровоизлияния, а при очень сильном воздействии — разрыв барабанной перепонки (цветн. рис. 8 и 9). Перфоративное отверстие, как правило, имеет острые углы. При гематотимпануме (скопление крови в полости среднего уха) появляется типичное сине-фиолетовое окрашивание барабанной перепонки, а при скоплении транссудата в полости среднего уха просвечивает его уровень. Изменения слуха при баротравме отражают степень поражения звуковоспринимающего и звукопроводящего аппарата уха.

Клиническое течение баротравмы уха зависит от величины поражения, быстроты рассасывания транссудата и наличия осложнений. При отсутствии инфекции небольшие перфорации закрываются быстро. Кровоизлияния в барабанную полость рассасываются долго. Течение осложненного инфекцией баротравматического отита мало отличается от течения обычных форм средних отитов (см.).

Симптомы баротравмы придаточных пазух носа: ощущение давления, резкие боли в области лба, сопровождающиеся блефароспазмом, слезотечением, иногда носовые кровотечения из поврежденной слизистой оболочки пазухи.

Для профилактики баротравмы необходимо соответствующим образом регулировать величину и скорость перепадов атмосферного давления, следить за нормальным функционированием слуховых труб и проходимостью каналов придаточных пазух носа. Кроме того, большое значение имеет целенаправленный профессиональный отбор (см.) лиц, деятельность которых связана с воздействием перепадов атмосферного давления.

Лечение. Нерезко выраженные баротравмы уха и придаточных пазух носа обычно не требуют лечения. При перфорации барабанных перепонок мероприятия сводятся к обработке раневой поверхности и предотвращению инфицирования барабанной полости. При баротравме уха и придаточных пазух носа для улучшения дренажной функции лобно-носового канала и слуховой трубы рекомендуется применять сосудосуживающие средства (3% раствор эфедрина, 0,1% раствор нафтизина, 1—2% раствор кокаина) по 3—4 капли в каждую половину носа 3 раза в день. Следует остерегаться простудных заболеваний, не рекомендуется повторное воздействие перепада атмосферного давления, ныряние, промывание ушей. При поражении звуковоспринимающего аппарата в свежих случаях назначают покой, седативную терапию, в дальнейшем проводят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, необходимое при кохлеарных невритах (см. Преддверно-улитковый нерв).

Баротравма легких — тяжелое патологическое состояние, характеризующееся нарушением целостности легочной ткани и кровеносных сосудов, вследствие чего создаются условия для проникновения пузырьков воздуха в окружающие ткани, кровеносную систему, что обусловливает развитие газовой эмболии (см.).

Баротравма желудочно-кишечного тракта

Неправильное дыхание от регулятора или использование методов выравнивания давления в ушах и придаточных пазухах может стать причиной проглатывания водолазом небольших объемов воздуха во время погружения. Этот воздух во время подъема расширяется, возникает ощущение переполнения в брюшной полости, спазмы, боль, отрыжка и метеоризм; эти симптомы проходят сами и обследования не требуют. Разрыв ЖКТ встречается редко, проявляется выраженной болью в животе и болезненностью с напряжением мышц передней брюшной стенки. При этих симптомах выполняют рентгенографию органов брюшной и грудной полости в положении стоя или КТ для выявления свободного воздуха.

[30], [31], [32], [33], [34]

Маленькие воздушные пузырьки, находящиеся под жесткими контактными линзами, могут повредить глаз и вызвать выраженную болезненность, снижение остроты зрения и эффект ореола вокруг источников света. Диагноз основан на клинических данных, но для исключения других причин необходимо провести скрининговый офтальмологический осмотр.

Читайте также:  Рефлюкс-эзофагит - симптомы, лечение, диета

Прогноз

Прогноз при баротравмах в большинстве случаев благоприятный. При присоединении осложнений он значительно ухудшается.

Первые симптомы баротравмы возникают мгновенно после резкого и значительного изменения давления.

  • при авиаперелете во время набора самолетом высоты и снижении рекомендуется жевать жевательные резинки или рассасывать леденцы (выполняемые при этом глотательные движения улучшают проходимость евстахиевой трубы);
  • при катании на экстремальных аттракционах (например, на американских горках) лучше держать рот слегка приоткрытым (что способствует быстрому восстановлению баланса давления);
  • при подводных погружениях необходимо скрупулезно выполнять требования техники безопасности.

Этиология

В норме давление в полых органах соответствует внешнему давлению. В том случае, если под воздействием определённых этиологических факторов этот баланс нарушается, наблюдается негативное воздействие на ткани полостей, в результате чего и происходит развитие баротравмы.

Причиной такого нарушения могут выступать следующие этиологические факторы:

  • резкое погружение в воду и несоблюдение при этом техники безопасности;
  • резкое изменение высоты;
  • декомпрессия во время взрывной волны;
  • стрельба;
  • несоблюдение правил безопасности во время лечения в барокамере;
  • осложнения после отита;
  • перепад давления во время отёка слизистой ушной или ротовой полости;
  • разгерметизация кабины самолёта, во время нахождения транспортного средства на высоте.

Кроме этого, следует отметить, что более подвержены такому нарушению люди с хроническими отоларингологическими заболеваниями и патологиями верхних дыхательных путей.

В более редких случаях баротравма может присутствовать как осложнение после проведения анестезии.

Точно установить этиологию такого патологического процесса может только квалифицированный медицинский специалист после физикального осмотра и проведения всех необходимых диагностических манипуляций.


Наиболее тяжело и довольно часто с серьёзными осложнениями протекает баротравма внутреннего уха.

Симптомы баротравмы

Симптомы баротравмы обычно возникают у поверхности воды во время погружения или всплытия. Характер симптомов зависит от пораженного органа. Некоторые виды баротравм, кроме легочных, вызванных перепадами давления, называют обжимами.

Раздувая легкие, воздух разрывает альвеолы и выходит из них. Попав в пространство между легкими и грудной стенкой, этот воздух продолжает расширяться и вызывает спадание легких (пневмоторакс). Кроме того, воздух может выталкиваться из легких в ткани вокруг сердца (пневмомедиастинум), под кожу шеи и верхней части груди (подкожная эмфизема) или в кровеносные сосуды (воздушная эмболия — Редкие типы эмболов). Попав в артерии, воздух обычно разносится по всему организму (артериальная газовая эмболия) и может блокировать кровообращение.

Причины баротравмы

Патология чаще формируется при работе либо занятиях спортом. Предрасполагающими факторами являются несоблюдение правил техники безопасности (например, отказ от продувки), некачественное оборудование. Выделяют следующие основные факторы, провоцирующие баротравму:

  • Подводные спуски. Обуславливают наибольшее число случаев данного состояния. Незначительные перепады вызывают изолированные поражения (зубов, ушей, лица вследствие обжима маской), при значительных возникает политравма, представляющая угрозу для жизни. Травмы могут произойти как при резком спуске, так и при резком подъеме.
  • Взрывы. Разница давления появляется под воздействием ударной волны, имеет односторонний характер. Чаще страдает среднее ухо. Из-за сотрясений, быстрого чередования повышенного и пониженного давления комплексная баротравма может сочетаться с вибротравмой.
  • Ятрогенные повреждения. Изолированная либо сочетанная патология отмечается после слишком быстрого снижения давления в барокамере. Изолированные поражения уха провоцируются нарушением техники продувания слуховых труб, баротравма легких – неправильным использованием наркозных аппаратов, аппаратов ИВЛ.

Иногда повреждение уха возникает после удара по ушной раковине во время драки. Баротравма у летчиков развивается аналогично повреждениям подводников, формируется при внезапном изменении высоты полета.

Иногда повреждение уха возникает после удара по ушной раковине во время драки. Баротравма у летчиков развивается аналогично повреждениям подводников, формируется при внезапном изменении высоты полета.

Травмы ушей

Травмы ушей представляют собой крупную категорию повреждений, касающихся органов слуха. Она объединяет в себе травмы:

  • наружного уха (ушной раковины);
  • среднего уха;
  • внутреннего уха.
  • Травмы наружного уха
  • Травмы внутреннего уха
  • Травмы среднего уха

Это довольно часто встречающиеся повреждения, обусловленные, с одной стороны, плохой защищенностью уха с анатомической точки зрения, а с другой — травматичностью и агрессивностью современного образа жизни. Опасность их заключается в риске нарушения или полной утраты слуховой функции.

Травмы уха можно классифицировать по-разному. По виду повреждения это могут быть:

  • тупые травмы (ушибы);
  • ранения (колотые, резаные, рваные);
  • термические ожоги;
  • химические ожоги;
  • обморожения;
  • попадание инородного тела в ушную полость;
  • баротравмы (вызванные перепадом давления);
  • акустические травмы (вызванные воздействием сверхсильного звука);
  • вибротравмы (вызванные сильными колебаниями, исходящими от сложных механизмов в производственных условиях);
  • актинотравмы (вызванные воздействием лучистой энергии).

Травмы среднего и внутреннего уха считаются более тяжелыми, чем травмы ушной раковины, поскольку нередко сопровождаются иными серьезными повреждениями, чаще всего — переломом черепных костей или черепно-мозговой травмой.

Травмы среднего и внутреннего уха часто случаются одновременно. Они могут быть:

  • прямыми, наносимыми остроконечными предметами, попадающими в слуховой проход;
  • косвенными, вызванными перепадом давления или ударом по голове.

При постановке диагноза крайне важны обстоятельства получения повреждения, а лечение травм ушей должно учитывать многие индивидуальные характеристики пациента.

Каждый из этих трех видов повреждений имеет свою симптоматику и предполагает специфические диагностические мероприятия. Соответственно, различные травмы уха лечение предполагают также неодинаковое.

При постановке диагноза крайне важны обстоятельства получения повреждения, а лечение травм ушей должно учитывать многие индивидуальные характеристики пациента.

Самый распространенный вид — баротравма уха

Бывает аэроотит, возникающий при изменениях атмосферного давления (взлетах, посадке, разгерметизации самолета) или гидростатически – под влиянием давления воды при погружениях на глубину, достаточно перепада давления 0,2 килограмм-силы на сантиметр квадратный.

Всемирно популярное увлечение дайвингом — весьма опасное занятие, ведь в процессе погружения давление постоянно возрастает (при выныривании – наоборот снижается), оно влияет на барабанную перепонку и может привести даже к её разрыву, особенно если есть проблемы с проходимостью слуховых – евстахиевых труб.

Строение слухового анализатора

Для предупреждения травмирования уха необходимо вовремя провести «продувку» — выравнивание давления во внутренних полостях черепной коробки, например, при помощи маневра Вальсальвы (произведение сильного выдоха при зажатом рте, носе и голосовых связках для увеличения давления в горле, что дает возможность пройти воздуху по слуховым трубам в барабанную полость). Поэтому занятие дайвингом требует профессиональной подготовки, посещения курсов и получения сертификата.

Строение слухового анализатора

1. Общие сведения

Баротравма в широком смысле – одномоментная деформация и повреждение тканей, расположенных внутри или вокруг воздухоносных полостей организма, если резкое изменение внешнего давления воздуха создает критический перепад с воздушным давлением в этих полостях. Ключевым этиопатогенетическим моментом выступает именно высокая скорость изменения давления: барокомпенсирующие каналы сообщения между внутренними пространствами и внешней средой просто не успевают выровнять давление, что приводит ко множеству губительных эффектов (широко известна, в частности, кессонная болезнь, вызываемая кавитацией, – «вскипанием» крови и аэроэмболией сосудов).

Баротравма уха относится к числу наиболее распространенных повреждений такого рода, наряду с баротравмами легких, глаз, параназальных синусов.

Роль барокомпенсатора в органах слуха выполняет узкая евстахиева (слуховая) труба, соединяющая барабанную полость (среднее ухо) с носоглоткой. Устье евстахиевой трубы может приоткрываться по мере необходимости, – например, при глотательных или сосательных движениях, – что лежит в основе приемов «продувки» (наиболее известным является маневр Вальсальвы). Но при слишком быстром перепаде давлений, а также при блокировании слуховой трубы или ее выходного отверстия, в барабанной полости создается резко избыточное или, наоборот, отрицательное по отношению к внешней среде давление, вследствие чего барабанная мембрана выпячивается кнаружи либо втягивается вовнутрь. При наиболее тяжелых баротравмах барабанная перепонка разрывается, и серьезные повреждения получают хрупкие структуры среднего уха (слуховые косточки, слизистые оболочки), что обусловливает выраженную тугоухость или полную глухоту.

К наиболее частым причинам баротравмы относятся неправильные, неосторожно быстрые погружения под воду или подъемы на поверхность (при занятиях дайвингом, водолазных работах и т.п.), быстрое изменение высоты самолета, въезд поезда в тоннель на большой скорости, а также близкие взрывы, создающие мощную ударную воздушную волну. В отдельных случаях баротравма носит ятрогенный характер, т.е. возникает в ходе медицинских процедур или оказания помощи (искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация). Причиной может оказаться и резкий хлопок ладонью по ушной раковине, что встречается при детских шалостях или драках.

Ссылка на основную публикацию