Абсанс – признаки, лечение, причины, формы, диагностика

Абсанс – признаки, лечение, причины, формы, диагностика

Абсансные припадки (абсансы). Термин ввел в 1824 г. Calmeil (франц. absence de 1’espirit—отсутствие рассудка). Абсансы характеризуются внезапным и кратковременным (2—30 с) выключением или угнетением сознания и имеют свои электрографические паттерны. Выключение сознания обычно сопровождается отсутствующим взглядом, прерыванием текущей деятельности, вегетативными симптомами (покраснение или побледиение лица, умеренный мидрназ и др.). На возможность возникновения респираторных н кардиоваскуляриых изменений во время абсаиса указывал М. A. Dalby (1969). В наших специальных исследованиях с одновременной записью ЭЭГ и дыхания показано облигатное наличие респираторных нарушений во время абсаиса. Однако при кратковременных абсансах моиовегетативные проявления припадка клинически часто остаются незамеченными. Но образному выражению Н. Gastaut и соавт. (1974), во время абсанса больного пригвождает к месту, подобно статуе с обездвиженным пустым взглядом.

Иногда глазные яблоки могут смещаться вверх. Приступ заканчивается так же внезапно, как и начался. Поскольку осознание припадка обычно отсутствует (полная амнезия), иногда он осознается косвенно — по отставанию собственной активности относительно активности окружающих. Однако при очень кратковременных абсансах (2—3 с) полное выключение сознания не успевает развиться, и возможен частичный контакт с окружающим.

Описанная картина припадка характеризует простой абсанс, называемый классическим, при котором двигательная активность, судорожный компонент или, наоборот, выключение мышечного тонуса отсутствуют. Четкие критерии выделения типичного абсаиса сформулированы Т. В. Gibberd в 1966 г. Обычно же клиническая картина абсаиса дополняется какими-либо моторными проявлениями, поэтому говорят о сложном абсансе. К сложным абсансам относятся абсансы с компонентами: миоклоническим, атоническим, тоническим и автоматизмами.

Абсанс с миоклоническим компонентом характеризуется отсутствием сознания и ритмическими двусторонними миоклониями преимущественно в лице и верхних конечностях. Обычно наблюдаются подергивания век, периорбитальной мускулатуры, углов рта, иногда глазных яблок. Если больной держит в руках какой-либо предмет, то он может выпустить его из рук. Миоклонни имеют ритмический характер (обычно 3 в секунду) соответственно ритмическим биоэлектрическим феноменам на ЭЭГ— комплексам пик—волна в ритме 3 Гц. Такие миоклонические абсаисы легко провоцируются гипервентиляцией и фотостимуляцией.

Абсанс с атоническим компонентом (атонический абсанс) характеризуется уменьшением постурального тонуса, что ведет к свешиванию головы, рук, «сползанию» туловища, иногда к внезапному падению. Нередко потеря тонуса может происходить прерывисто: толчкообразное оседание тела в ритме разрядов на ЭЭГ, т. е. около 3 в секунду.

Следует иметь в виду, что атонический абсанс является лишь одной из разновидностей атонических эпилептических припадков, к которым относятся также эпилептические мгновенные падения (в англоязычной литературе drop attacks). В последвее время установлено, что эпилептические приступы мгновенного падения могут возникать ие только при генерализованной, ио и при парциальной эпилепсии. В то же время снижение мышечного тонуса происходит и при миоклоническом абсансе, а именно последовательно вслед за каждым подергиванием. Падение во время припадка может быть как следствие миоклоний, так и постуральных нарушений либо того и другого.

Абсанс с тоническим и проявлениями. Уже при простом абсансе иногда наблюдается незначительное отхождение глазных яблок вверх. При тоническом абсансе этот феномен более выражен. Часто преобладает экстензорный или флексорный компонент тонического спазма, симметричный или даже асимметричный. Клинически и электроэнцефалографическн определяются переходные формы к тоническому припадку.

Абсансы с автоматизмами. Автоматизмы могут быть проявлением не только парциального припадка, как было указано выше, но н генерализованного, а именно абсанса. В таком случае говорят об абсансе с автоматизмами. Основным условием возникновения автоматизмов является неполное выключение сознания. Отграничить автоматизмы, являющиеся симптомами сложных парциальных припадков, от таковых при абсаисах на основании клинических данных очень трудно, а порой просто невозможно. Решающее значение могут иметь данные электроэнцефалографии.

Абсанс с атоническим компонентом (атонический абсанс) характеризуется уменьшением постурального тонуса, что ведет к свешиванию головы, рук, «сползанию» туловища, иногда к внезапному падению. Нередко потеря тонуса может происходить прерывисто: толчкообразное оседание тела в ритме разрядов на ЭЭГ, т. е. около 3 в секунду.

Причины

Об истинной причине абсансов медики спорят до сих пор. Пока считается, что во всем виновато отсутствие баланса между процессами торможения и возбуждения нервных клеток коры головного мозга. Такую причину подозревал еще Гиппократ, и исследования его последователей ничего существенно нового в вопросы происхождения абсансов не внесли.

К отсутствию баланса между импульсами торможения и возбуждения в нейронах могут привести следующие факторы.

  • Органические поражения мозга: перенесенный энцефалит, абсцессы мозга, а также опухоли и новообразования. Такие абсансы называются вторичными, то есть произошедшими в качестве осложнения основной патологии.
  • Причины, медицине и науке неизвестные и непонятные — это идиопатические абсансы. Есть версия, что они зависят от генетической информации и обычно происходят у детей, в семье которых бывали случаи эпилепсии. Также есть версия, что подобные абсансы могут развиваться у детей, которые в раннем возрасте пережили эпизоды фебрильных судорог (на фоне высокого жара), но и эта связь пока достоверно не доказана.

Абсансы стартуют под действием неких триггеров, которые также медицинской наукой доподлинно не установлены. Считается, что слишком частое и глубокое дыхание, которые приводит к гипервертиляции легких, в частности может стать причиной приступа. Также спровоцировать пароксизм могут вспышки света, например, фотовспышка или яркий салют.

Считается, что вероятность приступов выше у детей в состоянии недосыпания, а также в периоды переживаний, стрессов и тяжелых физических и психологических нагрузок.


Такие пароксизмы могут повторяться и несколько раз в день, и несколько раз в месяц. При высокой частоте типичные приступы достигают частоты в несколько десятков за сутки. Каждый длится не более половины минуты, ребенок с открытыми глазами находится в отрешенном состоянии, внешние раздражители его не выводят из приступа. Такие типичные приступы на электроэнцефалограмме отмечаются как пик-волна с определенной частотой — 3 Гц.

Симптомы

Абсансная разновидность эпилепсии чаще возникает без каких-либо предвестников. Однако в редких случаях больные жалуются на приступ мигрени, тошноту, учащённый сердечный ритм, усиленную работу потовых желёз. У детей, страдающих от абсансной эпилепсии, до приступа отмечают беспричинную агрессию или волнение, возможны слуховые галлюцинации. Сам приступ подразумевает наличие следующих симптомов:

  • при абсансе больной застывает. Изначально может показаться, что человек глубоко задумался. Однако больной не реагирует на какие-либо внешние раздражители. Длится не более 20 секунд, после окончания приступа пациент не помнит, что с ним происходило в данный момент. После абсанса возможна сильная сонливость;
  • сложная форма абсанса подразумевает закатывание глаз, полное расслабление верхних конечностей. В некоторых ситуациях во время приступа отмечаются автоматизмы, например поглаживание рук или ритмичные движения ногами.

Данная разновидность эпилептического синдрома подразумевает большую частоту приступов — пароксизмов, большая часть случается, когда больной находится в сознании.

Чаще абсансная эпилепсия прогрессирует при отклонении во время внутриутробного развития больного. Объясняется это повреждением клеток нервной системы или неправильным формированием головного мозга. Спровоцировать болезнь могут патологии врождённого характера, например микроцефалия. Абсанс имеет генетический фактор возникновения. Если и отец и мать страдают от какого-либо вида эпилепсии в 9 из 10 случаев ребёнок также будет болен. Врачи выделяют несколько факторов, которые могут спровоцировать возникновение приступа:

Прогноз и осложнения

Благоприятный прогноз обычно наблюдается при абсансах при следующих условиях:

  1. Раннем начале появления приступов. Детские абсансы у большинства людей проходят до 20 лет.
  2. При наличии типичных абсансов, не сопровождающихся миоклониями, автоматизмом в движениях, падениями.
  3. При хорошем лечении, под воздействием которого абсансы полностью проходят.

Если лечение не помогает, а приступы повторяются до нескольких раз за сутки, то страдает умственная деятельность, нарушается социальная адаптация в коллективе.


Если абсансы вызываются выявленной опухолью, то показано хирургическое вмешательство для удаления новообразования.

Клинические особенности абсанса

Симптомы абсанса могут существенно различаться среди пациентов. Нарушение сознания является основным клиническим признаком, объединенным с другими проявлениями. Отличительной чертой заболевания является резкое, внезапное и непредсказуемое отключение сознания, прекращение текущей деятельности, пустой взгляд и маятникообразное подергивание глазных яблок в вертикальном направлении. Если пациент в момент наступления приступа разговаривает – речь замедляется и останавливается, если двигается – останавливается, если принимает пищу – процесс пережевывания остановится на том месте, где его застиг приступ.

Временной интервал приступа – от нескольких секунд до половины минуты, по истечении которого, приступ прекращается также мгновенно, как и начался. Абсансы не сопровождаются дезориентацией на местности и во времени, в отличие от большинства клинических признаков потери сознания при эпилепсии.

Описанные выше клинические признаки всегда служат основой любого приступа, и их наличие без дополнительных нарушений дает определение простому абсансу. Простой абсанс, на фоне нарушений, которые примешиваются к основной клинической картине, подлежит дополнительной классификации:

  • Абсанс с мягкими клоническими компонентами. Присутствие клонических проявлений, как правило, в группах мышц век, уголках ротовой полости и, крайне редко – на мышцах конечностей. Клонус выражен незначительно и часто бывает практически не заметен;
  • Абсанс с атоническими компонентами. Наблюдают снижение общего тонуса мышц спины, конечностей, что приводит к запрокидыванию головы, изменению осанки во время сидения. Пациент может выронить из рук предмет, которым пользовался до наступления приступа. При временном периоде приступа более 10 секунд, возможно падение;
  • Абсанс с тоническими компонентами. Во время приступа может наступить разного уровня силы мышечное напряжение сгибателей и разгибателей конечностей. Тонус может возникать симметрично или ассиметрично;
  • Абсанс с автоматизмом. Приступ может сопровождаться повторяющимся движением или набором движений, обуславливающих законченное действие. Часто такие действия выражаются в повторяющемся лизании губ, актов глотания, чесания или бесцельной ходьбы. Если в момент приступа пациент говорил, то нарушение речи будет подобно залипанию иглы громкоговорителя на старой пластинке – ребенок будет беспрестанно повторять последний звук, на котором его оборвал приступ;
  • Абсанс с комплексом вегетативной симптоматики. Приступы сопровождаются вегетативными нарушениями – бледность или покраснения, повышенная потливость и слюноотделение, расширение зрачков. Нередко дополнительными симптомами являются недержания мочи и кала;
  • Абсанс смешанной формы. Какой-то отдельный вид патологии встречается достаточно редко. Чаще всего для пациента, страдающего малыми эпилептическими припадками, характерны смешанные абсансы, чередующие друг друга в течение дня.
Читайте также:  Аневризма аорты: симптомы, диагностика, лечение, причины

Кроме того, что абсанс сильно нарушает качество жизни, не давая, например, сосредоточиться на выполнении какого-либо действия или получения новых знаний, то приступы подвергают опасности жизнь маленького пациента, ведь подобное ступорозное состояние не позволит сориентироваться на оживленном пешеходном переходе или при входе в общественный транспорт. По этой причине родителям не рекомендуется оставлять ребенка в чужой для него среде, где могут возникнуть непредсказуемые последствия.

Медикаментозное лечение малых эпилептических припадков проводится, как правило, с помощью препаратов на основе этосуксимида и вальпроевой кислоты, которые показывают достаточную эффективность в контроле припадков.

Содержание

В переводе слово «абсанс» означает «отключение». Абсансы у взрослых — это кратковременная потеря сознания. Со стороны может показаться, что человек смотрит в пустоту.

Абсансы представляют собой мягкую разновидность приступов эпилепсии, но людям склонным к развитию подобных явлений следует внимательно относиться к собственному здоровью и стараться не находить в одиночку, особенно во время плавания и взаимодействия с опасными техническими устройствами. Также взрослым людям, страдающим от абсансов запрещается управлять транспортными средствами и другой техникой.

  • неподвижность тела;
  • отсутствующий взгляд;
  • несильное трепетание век;
  • совершение жевательных движений;
  • причмокивание губами;
  • синхронные движения руками.

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета (деформирующий остеит, остеодистрофия) – патологическое состояние, в ходе которого нарушается процесс нормального синтеза или восстановления костей в результате внешних и внутренних воздействий.

Кости при болезни Педжета становятся мозаичными по строению, хрупкими и склонными к переломам.

Костная ткань – это динамическая система, в ней запасаются фосфаты, кальций и магний, а при необходимости эти элементы мобилизуются (вымываются на нужды организма) из костей скелета.

Так как кости в процессе жизни подвергаются постоянной регенерации (клетки разрушаются и заменяются на новые), болезнь Педжета нарушает нормальный процесс обновления костей.

В результате кости становятся дефектными, нарушается их структура, поэтому они подвергаются деформации, искривлениям, становятся хрупкими и перестают полноценно выполнять свои опорные функции.

Болезнь Педжета встречается после 40-50 лет, прогрессируя по мере возраста. До 3-4% населения Европы и России имеют начальные проявления заболевания. Чаще болеют мужчины.

Точная причина остается неизвестной, выдвигаются следующие версии:

  • Нарушения в фосфорно-кальциевом метаболизме из-за различных состояний
  • Влияние вирусных заболеваний, в особенности хроническое носительство вирусов в организме. Особую роль отводят вирусу кори
  • Наследственность. Всем членам семьи заболевшего рекомендуется динамическое наблюдение с исследованием крови на уровень особого фермента (щелочной фосфатазы) и рентген костей
  • Возможно сочетанное влияние обеих причин. В результате возникает дистрофический процесс – нарушение питания кости и своевременного ее обновления, при этом кости становятся размягченными, утолщаются и не выдерживают привычных нагрузок.

Выделяется две формы болезни Педжета: монооссальная (затрагивает одну из костей) и полиоссальная (поражается несколько костей).

Не бывает генерализованных поражений, то есть страдают только отдельные кости, этим болезнь отличается от большинства других похожих заболеваний – хронического остеомиелита, акромегалии, метастазов в костную ткань.

Болезнь Педжета является состоянием, предрасполагающим к дальнейшему формированию саркомы костей.

Изменения в костях

При болезни Педжета процесс изменения кости идет непрерывно, нет связи изменений костей с нагрузками.

В зависимости от преобладания процессов остеолиза (рассасывания кости) и остеогенеза (воссоздания кости) болезнь делят на три фазы:

  • Остеолитическая или инициальная, происходит рассасывание участков кости с образованием своеобразных полых ямок
  • Активная с сочетанием обоих процессов, происходит одновременное течение процессов образования полых ямок и разрастания кости. На местах соединения старого и нового вещества кости выявляются линии «склеивания». Кости при этом имеют неравномерное ячеистое строение
  • Неактивная, в эту стадию происходит остеосклероз – замещение костей соединительной тканью.
  • Изменения костей характерные – трубчатые кости искривляются и спиралевидно изгибаются, поверхности кости шероховатые. Кости утолщаются, при этом масса их снижается. Если поражен череп, происходит его утолщение до 3-5 см, что приводит к деформациям лица и головы. При поражении позвоночника позвонки увеличены в объеме или расплющены, формируется искривление позвоночного столба.

Симптомы болезни Педжета будут зависеть от степени поражения и вида пораженной кости. Прежде всего, возникают

  • поражения кости в зонах, близких к суставу и с вовлечением сустава в болезнь,
  • боли в костях непрерывного, тупого или ноющего характера, они усиливаются после отдыха или в покое,
  • скованность в суставах и ограничение подвижности в них,
  • прощупываются утолщенные и неровные края кости, часто возникают переломы от незначительных воздействий,
  • искривляются ноги в форме буквы Х или О, хотя могут быть и другие варианты.
  • спина становится сутулой, беспокоят боли в спине,
  • изменяется форма головы и лицо,
  • сдавливаются нервные окончания между шейными или другими позвонками, с типичной картиной неврита,
  • могут возникать потеря зрения и слуха из-за проблем с костями черепа.

Иногда процесс остеолиза (разрушения кости) переходит в опухолевую трансформацию.

При подозрении на болезнь Педжета проводится лабораторное исследование крови с определнием уровня кальция, магния, фосфора и особенно щелочной фосфатазы, точно отражающей степень дистрофических процессов в кости.

Необходим рентген пораженных костей с установлением типичных изменений – ячеистости, зон рассасывания кости. Его проводят периодически с целью контроля над процессом.

Дополнительно назначают сцинтиграфию костей – введение радиоизотопов, которые накапливаются в костях, и изучение полученных снимков с уровнем распределения препарата.

Лечением болезни Педжета занимаются врачи-ортопеды. Они контролируют процесс болезни и предотвращают его осложнения.

Основой лечения становятся особые препараты – бифосфонаты – ксидифон, остак, скелид, остеотаб и другие. Они могут существенно замедлить процесс ремоделирования (перестроения) костей, но прием их будет длительным.

Полностью болезнь Педжета не излечивается, но его течение существенно замедляется на многие годы. Курс длится около полугода, повторяется по мере необходимости. Препараты имеют некоторые побочные эффекты. Поэтому доза и длительность применения определяется врачом.

При болевых симптомах применяют нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен, диклофенак, парацетамол, кетопрофен, дозировки определяет врач. Необходим прием кальция и витамина Д, так как они активно расходуются на процессы ремоделирования костей.

В случаях постоянных переломов может потребоваться протезирование суставов или установка особых конструкций для поддержания кости. При поражении слуха применяют слуховые аппараты и протезирование.

К основным осложнениям болезни Педжета относятся:

  • патологические переломы с нарушением движения,
  • поражение слуха при изменениях костей в зоне внутреннего уха,
  • развитие саркомы кости на месте патологического процесса.

Поэтому, необходимо своевременное лечение и наблюдение у ортопеда, которое позволит предотвратить или существенно замедлить формирование осложнений.

  • Нарушения в фосфорно-кальциевом метаболизме из-за различных состояний
  • Влияние вирусных заболеваний, в особенности хроническое носительство вирусов в организме. Особую роль отводят вирусу кори
  • Наследственность. Всем членам семьи заболевшего рекомендуется динамическое наблюдение с исследованием крови на уровень особого фермента (щелочной фосфатазы) и рентген костей
  • Возможно сочетанное влияние обеих причин. В результате возникает дистрофический процесс – нарушение питания кости и своевременного ее обновления, при этом кости становятся размягченными, утолщаются и не выдерживают привычных нагрузок.

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета – деформирующее заболевание костей, при котором нарушены процессы ремоделирования и восстановления их ткани. Синонимами болезни являются деформирующий остоз, деформирующая остеопатия.


Сейчас есть факты, подтверждающие наследование семейной предрасположенности к болезни Педжета. Мужчины болеют чаще женщин, возраст пациентов на момент обнаружения заболевания почти всегда старше 40 – 50 лет, юношеские формы встречаются редко. Чем моложе заболевший человек, тем быстрее развивается и злокачественней прогрессирует болезнь.

Болезнь Педжета: симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Педжета — один из вариантов опухолей молочной железы. Часто к моменту выявления заболевания уже имеются метастазы. Рак молочной железы встречается довольно редко. Поражает сосок и/или ареолы грудной железы. В большинстве случаев поражение одностороннее. Чаще болеют женщины в возрасте от 50 – 50 лет. Иногда рак Педжета диагностируют и у мужчин. Как правило, у мужчин рак соска имеет агрессивное течение.

В Юсуповской больнице маммологи выявляют заболевание во время клинического обследования, а подтверждают с помощью новейших инструментальных и лабораторных методов диагностики. Обладая мощной диагностической базой, специалисты онкологического центра максимально быстро верифицируют диагноз и начинают лечение. В Юсуповской больнице онкологи проводят комплексную терапию рака Педжета, индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Программы реабилитации позволяют пациентам вернуться к полноценной жизни после курса лечения в стационаре.

В Юсуповской больнице маммологи выявляют заболевание во время клинического обследования, а подтверждают с помощью новейших инструментальных и лабораторных методов диагностики. Обладая мощной диагностической базой, специалисты онкологического центра максимально быстро верифицируют диагноз и начинают лечение. В Юсуповской больнице онкологи проводят комплексную терапию рака Педжета, индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Программы реабилитации позволяют пациентам вернуться к полноценной жизни после курса лечения в стационаре.

Патогенез

Сужение венозного просвета опосредовано наружной компрессией гипертрофированной мускулатурой плечевого пояса (передней лестничной, подключичной, подлопаточной, большой грудной мышцами) с вовлечением костно-сухожильных образований, ограничивающих промежуток между сосудом и I ребром. Это создает чрезмерную нагрузку, приводящую к микротравме эндотелия с активацией коагуляционного каскада.

Морфологическую основу синдрома составляют нарушения в концевом отделе вены. Хроническая травматизация и гипоксия запускают гиперплазию интимы и синтез соединительнотканных волокон. Под влиянием фиброзных изменений сосудистая стенка становится ригидной, в ней развивается асептический флебит с пристеночным тромбообразованием.

Постоянная компрессия запускает патологический процесс в паравазальной клетчатке. Рыхлая соединительная ткань в окружении сосуда заменяется рубцовой. В результате вена становится менее подвижной, что лишь повышает риск дальнейшей травмы эндотелия. Стенка растягивается и повреждается всякий раз, когда изменяется диаметр реберно-ключичного пространства.

Читайте также:  Гонорея у мужчин – симптомы, лечение, признаки, инкубационный период

Прохождение циклов альтерации, локального воспаления, тромбирования и реканализации постепенно усиливает внутрисосудистые дефекты, ограничивая кровоток и приводя к стазу. Негативное воздействие сначала снижается благодаря образующимся коллатералям, но в дальнейшем пристеночные тромбы распространяются на смежные сегменты (подмышечный, плечевой).

  • Легкая (до 300 mm H2O). Внутрисосудистые нарушения носят ограниченный характер. Благодаря развитым коллатералям симптомы нарастают медленно и выражены слабо. Функция руки не страдает.
  • Средняя (от 400 до 800 mm H2O). Присутствует распространенный флеботромбоз. Признаки венозной недостаточности сочетаются с артериальным спазмом. Нарушается функция верхней конечности.
  • Тяжелая (до 1200–1300 mm H2O). Наблюдается переход тромботического процесса на подмышечную и плечевую зоны. Симптоматика резко выражена.

Стадии заболевания

Рак Педжета, при котором имеются дополнительные опухолевые узлы в молочной железе, классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой системой TNM. В зависимости от показателей T (размеры и распространение первичной опухоли), N (распространение в регионарные лимфатические узлы) и M (наличие отделенных метастазов), выделяют 5 стадий:

  • Стадия 0 — опухоль находится в пределах ткани, из которой она развилась, и не распространяется на соседние ткани.
  • Стадия I — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении. Раковые клетки не распространяются в лимфоузлы, нет отдаленных метастазов.
  • Стадия II — опухоль от 2 до 5 см, которая может распространяться в лимфоузлы. При этом на стороне поражения прощупываются подвижные лимфатические узлы.
  • Стадия III. На стадии IIIA размер опухоли может превышать 5 см. Она распространяется в лимфатические узлы, которые становятся спаяны друг с другом, окружающими тканями. На стадии IIIB первичная опухоль прорастает в соседние ткани: кожу, стенку грудной клетки.
  • Стадия IV — имеются отдаленные метастазы. При этом не важно, какие размеры имеет первичная опухоль.

Эти признаки далеко не всегда свидетельствуют об онкологическом заболевании. Но, если они появились, важно сразу посетить врача и провериться.

Диагностика болезни Педжета

Диагноз болезни Педжета ставится на основании результатов лабораторного исследования крови с определением уровней магния, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы; рентгенографии пораженных костей; сцинтиграфии костей.

Для замедления развития заболевания используют кальцитонин, бисфосфонаты, ингибирующие резорбцию кости.

Лечение болезни Педжета

Лечение болезни Педжета направлено на контроль над активностью заболевания и предотвращение осложнений.

Болезнь Педжета лечат с помощью лекарств, называемых бисфосфонатами. Они замедляют дефектный процесс ремоделирования кости и могут снизить активность болезни на многие месяцы или годы, даже после того, как прекращен прием лекарств. Лечение не излечивает болезнь, но может обеспечить длительный период ремиссии (снижение активности болезни). Курсы приема таблеток обычно длятся шесть месяцев, и лечение может быть повторено, если происходит рецидив заболевания. Эти лекарства могут вызвать побочные действия со стороны живота и внутренних органов, такие как раздражение желудка и изжога, так же мышечные или суставные боли и головные боли.

Важно принимать каждое лекарство строго по назначениям.

Для контроля над болью используют нестероидные противовоспалительные препараты (известные как НПВС), такие как парацетамол. Люди с болезнью Педжета также нуждаются в адекватном потреблении кальция и витамина D и индивидуализированных программ упражнений, которые помогут избежать дальнейшего повреждения вовлеченной кости.

Хирургическая помощь может потребоваться для устранения переломов костей или лечения артрита заменой сустава (эндопротезированием).

При снижении слуха используют слуховые аппараты.

Хирургическая помощь может потребоваться для устранения переломов костей или лечения артрита заменой сустава (эндопротезированием).

Болезнь Педжета

73-летний мужчина предоставляет вашему вниманию пятилетнюю историю развития боли в пояснице, которая с каждым годом становится интенсивнее. В течение прошлого года у него дополнительно появилась боль в области ягодиц и голеней. Купирование болевых ощущений парацетамолом не приносит облегчения. Неврологическое обследование ничем не примечательно. Рентгенограммы позвоночника показывают увеличение трабекулярного узора в нескольких поясничных и нижних грудных позвонках и расширение нескольких поясничных тел позвонков. Общий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке составляет 350 U на литр (контрольный диапазон от 40 до 125); Результаты тестов функции печени и других обычных лабораторных тестов являются нормальными.



Болезнь Педжета
впервые описана в 1876 британским хирургом и патологоанатомом Джеймсом Педжетом. Это заболевание, характеризующееся очагами повышенной костной резорбции и последующим формированием нарушенной архитектоники костей с пониженной биомеханической прочностью.

Эпидемиология

Редко встречается у лиц младше 50 лет, с возрастом частота увеличивается и поражает 5,8% женщин и 6,9% мужчин в возрасте старше 85 лет. Общая распространенность болезни среди лиц старше 55 лет составляет около 2%. У мужчин встречается в 1,6 раз чаще, чем у женщин. Заболевание распространено в северо-западных и южных регионах Европы и редко диагностируется у населения Скандинавских стран и Азии.

Факторы риска

  1. Повторные травмы костей
  2. Мутации в генах (см. таблицу) и отягощенный семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. От 40 до 50% пациентов с семейной историей и от 5 до 10% пациентов со спорадическим заболеванием носят мутации в SQSTM1, который кодирует р62 белок, играющий ключевую роль в регуляции функции остеокластов.
  3. Синдром, включающий миопатию, болезнь Педжета и лобно-височную деменцию (Inclusion body myopathy associated with Paget disease of bone (PDB) and/or frontotemporal dementia (IBMPFD)); мутации в гене VCP на 9 хромосоме
  4. Токсины, содержащие мышьяк, свинец
  5. Длительный контакт с домашними и сельско-хозяйственными животными (противоречивые данные)
  6. Вирус кори (противоречивые данные). В Италии и Испании вакцина появилась только в 1976 и 1978 годах, что могло бы объяснить, почему заболеваемость болезнью Педжета в этих странах, по-видимому, не уменьшилась в той же степени, как и в других странах, которые раньше начали введение вакцин.
  7. Вирус собачьей чумы (противоречивые данные)
  8. Респираторно-синцитиальный вирус (противоречивые данные)

Патогенез

В течение жизни нормально функционирующая кость постоянно обновляется. При формировании костной ткани остеобласты попадают в костный матрикс и дифференцируются в остеоциты, которые, как считается, действуют как сенсоры и играют важную роль в регуляции активности остеобластов и остеокластов путем продуцирования рецепторного активатора Nuclear Factor Kappa B Ligand (RANKL) и склеростина. При болезни Педжета нарушается работа остеокласт-остеобластной связи, что приводит к аномалии микроструктуры кости. Было подсчитано, что скорость костной резорбции при БП увеличивается в 7 раз по сравнению с нормальной костью. Связано это с повышением количества и размеров остеокластов. Характерным признаком остеокластов при БП является наличие особых ядерных включений. Первоначально эти структуры считались парамиксовирусами, но позже предположили, что это агрегаты незараженных белков из-за дефектов в пути аутофагии.

Резорбцию затем сменяет повышенное образование новой костной ткани. Однако, хаотичный способ её закладки приводит к нарушению архитектоники и понижению механической прочности кости. В процессе формирования новой костной ткани значительно повышается её васкуляризация. В дополнение к этому, развивается фиброз костного мозга.

Аномалия аутофагии объясняется тем, что многие из белков, вовлечённые в патогенез болезни Педжета, также участвуют в процессах аутофагии. Например, p62 играет важную роль в аутофагии, рекрутируя убиквитинированные белки в аутофагосому, взаимодействуя с белком легкой цепи (LC3). Было показано, что уровни LC3 и p62 увеличиваются в предшественниках остеокластов у мышей с мутацией P394L (эквивалент человеческой мутации P392L) . Также клинические исследования показали, что уровни p62 увеличены в B-клетках у пациентов с болезнью Педжета.

Помимо этого белок оптиневрин, который известен как медиатор болезни Педжета, связанный с локусом 10p13, играет роль в аутофагии. Наконец, Валозин-содержащий белок (VCP), который играет роль в патогенезе синдрома, включающего миопатию тела, болезнь Педжета и лобно-височную деменцию, также играет роль в аутофагии.
Хотя все данные указывают на дисрегуляцию пути аутофагии при болезни Педжета, в настоящее время остается неясным, связаны ли дефекты аутофагии с повышенным остеокластогенезом или является ли это побочным эффектом из-за участия белков, таких как p62, OPTN и VCP, которые сами играют роль в аутофагии.

Было проведено большое количество исследований для выявления возможных медиаторов и механизмов, которые лежат в основе повышенной активности остеокластов, характерной для болезни Педжета. Было установлено, что образцы костного мозга у пациентов с данной болезнью проявляют повышенную чувствительность к эффектам кальцитриола и RANKL по сравнению с контрольными культурами, что приводило к увеличению количества и размера генерируемых остеокластов.

Это указывает на то, что предшественники остеокластов у пациентов с болезнью Педжета оказываются гиперчувствительными к агентам, которые способствуют дифференцировке остеокластов и резорбции кости. Имеются данные о том, что эта гиперчувствительность обусловлена внутренними генетическим аномалиями в остеокластах и/или их предшественниках, помимо этого увеличивается производство остеокластогенных цитокинов костным мозгом.

Если говорить кратко, то патогенез можно условно разделить на 4 стадии:

  1. Повышенная костная резорбция (зачастую манифестирует в местах прикрепления мышц к костям)
  2. Фиброз костного мозга
  3. Повышенная васкуляризация кости (затрудняет проведение оперативных вмешательств, усугубляет СН у пожилых пациентов)
  4. Повышение активности остеобластов
  5. Формирование деформированной кости с нарушенной архитектоникой

Диагностика

Диагностика основывается на данных клинической картины, биохимического исследования крови и лучевых методов.
При решении вопроса о том, нуждается ли пациент в лечении, принято идентифицировать затронутые кости и сдавать анализы крови для оценки метаболической активности.

Рекомендованным исследованием для выявления пораженных костей является радионуклидное сканирование костей. Затем проводится рентгенологическое исследование всех пораженных костей.

Затем анализы крови проводятся для измерения общей активности щелочной фосфатазы. Хотя ЩФ может быть получена из других органов (печень, почки, плацента) высокий уровень ЩФ в присутствии костного радионуклидного сканирования и рентгенологическое исследование обычно указывает на то, что заболевание является метаболически активным.

Если у вас есть какие-либо сомнения, например, у пациентов с сопутствующим заболеванием печени, можно измерить специфическую ЩФ костей, которая повышается в активной стадии болезни Педжета. Такие тесты на специализированные маркеры, как специфическая костная щелочная фосфатаза или проколлаген I типа, могут быть полезны у пациентов с сосуществующим заболеванием печени, но в противном случае они не имеют большого преимущества перед измерением общего уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови с целью диагностики и оценки ответа на лечение.

Читайте также:  Передозировка витамином E – признаки, первая помощь, лечение, последствия

Если затронута только одна кость, то уровень ЩФ может сохраняться на нормальных значениях.

Помимо определения уровня щелочной фосфатазы рекомендуется оценка почечной функции, уровня кальция в крови, альбумина, 25-гидроксивитамина D. Функции печени следует оценивать, чтобы исключить возможность повышения уровня ЩФ из-за поражения печени.

Клиническая картина болезни Педжета очень разнообразна. У одних пациентов заболевание протекает бессимптомно, а у других развивается целый комплекс симптомов: боль в костях, их деформация, появление патологических переломов и развитие глухоты (из-за остеосклероза височной кости). В недавнем систематическом обзоре боль в костях была наиболее распространенной жалобой, возникающей примерно в 40% случаев, за которой следуют деформация (20%), патологический перелом (10%) и глухота (6%).

Наиболее распространенным симптомом является боль в костях, которая может быть вызвана увеличением костного кровообращения или осложнениями: остеоартрит, спинальный стеноз или псевдоперелом.

Зачастую у пациентов развивается неврологическая симптоматика из-за деформации позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, что вызывает сдавление спинного мозга и спинномозговых нервов. Деформация черепа ведет к сужению отверстий, сдавлению и дислокации головного мозга, потере зрения и слуха, ликвородинамическим расстройствам. Увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний из-за развития сосудистой кальцификации. Наиболее частые локализации процесса — таз, позвоночник, череп, бедренные и большеберцовые кости. При поражении трубчатых костей измененные кости утолщаются, искривляются, изгиб их иногда сочетается со скручиванием по оси. Костномозговой канал может быть сужен вплоть до облитерации. В позвоночнике процесс локализуется в теле и дуге одного или нескольких, смежных позвонков.

При поражении болезнью Педжета черепа процесс чаще начинается с лобной кости и распространяется на теменную, теменно-височную и затылочную области. Кости лицевого черепа поражаются сравнительно редко. Постепенное увеличение зоны поражения приводит к утолщению, спонгиозированию костей, увеличению величины и формы черепа. Пациент может предъявлять жалобы на то, что его головной убор стал не подходить ему по размеру.

Типичные рентгенологические признаки: остеосклероз с участками остеолиза, увеличение и деформация костей, появление псевдопереломов (лоозеровские зоны на рентгенограмме).

Рекомендуется проведение биопсии, так как возможно развитие редкого осложнения в виде остеосаркомы.

Лечение

Основным показанием для лечения болезни Педжета является появление боли в кости, локализованной на пораженном участке, которая, как полагают, связана с повышенной метаболической активностью. Имеются убедительные доказательства того, что ингибиторы резорбции кости, такие как бисфосфонаты, могут снизить болевой синдром в костях.

В настоящее время нет доказательств в пользу того, что ингибиторы резорбции кости могут предотвратить развитие осложнений болезни Педжета в долгосрочной перспективе, и поэтому лечение чаще носит симптоматический характер.

Вопрос, который долго обсуждался, заключается в том, может ли лечение бифосфонатами благоприятно изменить естественное течение болезни Педжета. Некоторые эксперты считают, что было бы полезно попытаться восстановить нормальный обмен костной ткани в надежде, что это предотвратит осложнения, но пока нет доказательств того, что нормализация костного обмена может предотвратить появление осложнений.

Пациентам со слабой или прерывистой умеренной болью можно назначать НПВС. Если НПВС проявляют низкий анальгетический эффект, то чаще всего анальгетическая терапия используется в качестве дополнения к терапии бисфосфонатом или же только бисфосфонатами.
Бисфосфонаты — это наиболее часто используемые препараты. Они являются структурными аналогами неорганического пирофосфата, которые имеют высокое сродство к связыванию с гидроксиапатитом. Они являются мощными ингибиторами резорбции кости и воздействуют, в основном, на остеокласты, но также оказывают ингибирующее действие на формирование кости.

Азотсодержащие бисфосфонаты (аминобисфосфонаты), такие как памидронат, алендронат, золедронат и ризедронат, в настоящее время являются наиболее широко используемыми для лечения болезни Педжета из-за их большей эффективности. Они ингибируют фарнезилдифосфатную (FPP) синтазу, которая играет центральную роль в мевалонатном пути. Это, в свою очередь, предотвращает пост-трансляционное пренилирование небольших ГТФаз, приводящее к нарушению функции остеокластов.

Существует несколько сравнительных исследований различных аминобисфосфонатов, но те, которые были выполнены, показывают, что золедронат превосходит ризедронат и памидронат в снижении костной массы и улучшении костной боли.

Кальцитонин является ингибитором остеокластов, который, как было установлено, эффективен при улучшении боли в костях и уменьшении биохимических маркеров обмена костной ткани. В настоящее время он редко используется из-за того, что бисфосфонаты удобнее вводить, они дешевле в цене и имеют меньше побочных эффектов.

Деносумаб является ингибитором остеокластов. Это моноклональное антитело, которое нейтрализует RANKL. Это мощный ингибитор резорбции кости. Хотя деносумаб не лицензирован для болезни Педжета, было установлено, что он эффективен в отдельных случаях и может представлять собой вариант лечения, если другие препараты противопоказаны.

Ортопедическая хирургия часто требуется пациентам для фиксации трещин костей, лечения спинального стеноза и для лечения сосуществующего остеоартрита. Клинический опыт показывает, что результат ортопедической хирургии дает хороший эффект, хотя сложность и риск осложнений бывают увеличены из-за деформации и увеличения кровотока через пораженные кости. Бисфосфонаты можно предварительно назначить пациентам для подготовки к операции в надежде, что это предотвратит осложнения, но не ясно, эффективно ли это для снижения риска послеоперационных осложнений.
Многие пациенты нуждаются в повторных курсах лечения. Наиболее распространенной причиной повторного лечения является рецидив боли в костях. По этой причине врачи постоянно контролируют пациентов с болезнью Педжета каждые 6-12 месяцев. Следует отметить, что боль в костях может возникать в результате сопутствующих проблем, таких как остеоартрит, поэтому важна тщательная оценка состояния пациентов, чтобы убедиться, что их боль связана с болезнью Педжета, а не с другой причиной.

Отсутствуют доказательства в пользу того, что профилактический прием бисфосфонатов у пациентов с бессимптомным течением эффективен для предупреждения осложнений.

В таблице приведены бисфосфонаты, используемые в настоящее время при лечении. Рандомизированные исследования показали, что аминобисфосфонаты превосходят простые бисфосфонаты, такие как этидронат и тилудронат, в подавлении костного обмена при болезни Педжета. Уровни щелочной фосфатазы начинают падать в течение примерно через 10 дней после начала лечения бисфосфонатом и достигать нормы от 3 до 6 месяцев. Симптомы могут постепенно отступать, в то время как уровни щелочной фосфатазы ещё высоки, но уже начали снижаться (хорошие клинические реакции часто наблюдаются у пациентов, у которых уровень щелочной фосфатазы не восстанавливается до нормы).

Внутривенные бисфосфонаты часто вызывают временную боль в костях, миалгию, головную боль, тошноту, пирексию и усталость в течение 1-3 дней после инфузии (ответ на острую фазу). Эти симптомы могут быть улучшены приемом парацетамола, он вводится до и после инфузии. Но эти симптомы часто исчезают спустя 7 дней после начала лечения.
Наиболее распространенными побочными эффектами являются диспепсия (с ризедронатом и алендронатом) и диарея (с илудронатом и этидронатом). Необычные побочные эффекты бисфосфонатов проявляются увеитом, сыпью и фибрилляцией предсердий; остеонекроз челюсти и атипичные переломы также отмечались как редкие осложнения.

Бисфосфонаты могут вызывать повреждение почек, поэтому противопоказаны пациентам с клинически значимой почечной недостаточностью.
Для борьбы с болью часто используются нефармакологические подходы (акупунктура, физиотерапия, гидротерапия и чрескожная стимуляция электрического нерва), но их эффективность не исследовалась в контролируемых исследованиях. Клинический опыт показывает, что с помощью вспомогательных средств и устройств, таких как трость и обувные лифты, могут быть устранены такие проблемы, как сокращение и деформация конечностей.

Источники

Ralston S. H. Paget’s disease of bone //New England Journal of Medicine. – 2013. – Т. 368. – №. 7. – С. 644-650.

Vallet M., Ralston S. H. Biology and treatment of Paget’s disease of bone //Journal of cellular biochemistry. – 2016. – Т. 117. – №. 2. – С. 289-299.

Singer F. R. Paget’s disease of bone—genetic and environmental factors //Nature Reviews Endocrinology. – 2015. – Т. 11. – №. 11. – С. 662.

Нефрология. Ревматология / под ред. Николаса А.Буна, Ники Р. Колледжа, 5) Брайана Р. Уолкера, Джона А.А. Хантера—М.: ООО «Рид Элсивер», 2010

Некачалов В.В., Патология костей и суставов. Руководство. — СПб.: Сотис, 2000.

David J. et al. Oxford Case Histories in Rheumatology. – Oxford University Press, 2011.

Вопрос, который долго обсуждался, заключается в том, может ли лечение бифосфонатами благоприятно изменить естественное течение болезни Педжета. Некоторые эксперты считают, что было бы полезно попытаться восстановить нормальный обмен костной ткани в надежде, что это предотвратит осложнения, но пока нет доказательств того, что нормализация костного обмена может предотвратить появление осложнений.

Болезнь Педжета

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Болезнь Педжета (син.: экстрамаммарная болезнь Педжета, adenocarcinoma acrospinocellulaie epidermotropicum) – рак in situ, локализуется, как правило, вокруг сосков или на сосках молочной железы, реже в области половых органов, подмышечных впадин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

Ссылка на основную публикацию